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澳門救護車可能比起「謀財害命」更可怕

2017/5/5 — 17:30

愛瞞日報製圖

愛瞞日報製圖

【文:有光就有希望(愛瞞日報讀者)】

(一)

澳門有傳聞的「謀財害命」,只是你知道澳門救護車的醫療處理可能更可怕嗎?如果澳門人開始對醫生是否有醫療事故表示關注,那麼你更應該關注同是醫療範疇、守護生命第一線的:救護員。到底救護員,有沒有依照救護學原則,實施急救醫療的工作?交通意外發生後,救護員是第一個接觸市民的醫療人員。所以你的生死、預後 ( 出院康復進度、有否後遺症 ) ,完全取決於救護員的處理是否有做足程序。

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那麼澳門人,你關心他們的技術水平嗎?如果一些必要的救護程序沒有做,市民你又會知道嗎?

到底救護員是救人,還是在粗暴拖人

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就在今年4月23日, 《澳門日報》報道了一單發生在關閘廣場行車隧道的交通意外,意外中男騎士被夾在的士車尾底部,由消防員和救護員救出。

以下是澳門日報 ( Facebook ) 報道的影片連結

究竟當天傷者是被救出,還是被粗暴拖出?至少我對救出二字不認同,其實是次救護員並沒有為傷者提供適當的救護步驟,行內人一看便知救護草率行事,錯誤連連。片段中的救護員,並沒有依照國際救護學的慣常做法,沒有為傷者戴上頸套 ( Collar ) 和使用工具固定傷者。其實,這只是澳門救護工作的冰山一角案例,留待下集文章再細說更多救護的不專業。

在交通意外中,脊椎損傷是最常見的,嚴重可導致終身傷殘。根據Spinal Cord Injury Information Pages的數據,終其一生被照護「脊椎損傷」的傷者,費用可以高達135萬美元。但你又知道,脊椎損傷可以是在不當的移動後才發生,不當的移動可能很危險。因此處理交通意外時,救護員需要實施救護學「脊椎制動術」(Google圖片搜尋關鍵字:Premedic脊椎制動術 ) ,進行「脊椎固定」或「脊椎減移」。也就是日常在各類電視中,見到有救護員拿着頸套 ( 圓圖右 ) 、用手固定着頭部 ( 圓圖左 ) ,簡單理解這就是救護學的「脊椎制動術」。

說到這裡,你看不看到澳門「關閘廣場騎士被夾在的士車尾底部」那次救護工作,有類似的操作?

答案是:完全沒有。

從《澳門日報》的片段中可以看到,澳門救護員「沒有」實施脊椎制動術的情況下,直接拖出傷者。這樣做,如果脊椎本身有潛在不穩定,傷者最嚴重可以變成傷殘或心臟停頓。從車底拖出時,救護員未有按程序使用醫療器材保護傷者,違反救護學原則 ( 即是執行了不當的急救步驟 ) ,這是不該犯的錯誤。

為何救護學要「假設病人有損傷」,反之不可以確定沒有傷?

其實救護學,主要在現場作初步評估、查找主要傷勢並初步處理(如使用救護學器材穩定病人)。救護員對傷者的「快速檢查」要求要在30秒左右完成,而且救護員並沒有具備使用任何造影和X光設備的資格。如果你覺得救護員,可以在30秒的短時間檢查,排除你身上的傷勢,告訴你肯定你身上沒有任何骨折,你覺得可信嗎?如果可信,還需要醫生嗎?

由於交通意外,由其是涉及電單車的意外,還要撞入車底,其受傷機制(MOI)為高能量、高風險。因此,救護學是會假定「交通意外」的傷者有潛在風險和傷勢,而且永遠要警惕脊椎可能潛在的損傷,假設病人有脊椎損傷以及不穩定脊椎的情況。救護員必須使用救護工具,減低對脊椎的移動,以免二次傷害。不要忘記,傷者所描述受傷的部位未必完全可靠。

澳門救護的馬虎

其實,在消防員使用工具抬升車輛後,根據ITLS指引是需要加上「積木」固定車身 ( 似乎當天也欠缺了加積木的安全程序 ) ,救護員便可以安全進入車底接觸傷者,並以醫療器材固定好傷者。拖行傷者而不使用「脊椎制動術」,是對一個交通意外創傷病人最粗暴的處置。在救護培訓中,早已經「Fail ( 不合格 ) 」了。

每部澳門救護車上,都配備一套「骨科拼合抬床 ( Scoop stretcher / 剷床 ) 」器材,專門針對「被困車底」的傷者而設 ( 救護員有責任熟識車上器材 ) 。當天救護員首次接觸傷者時,便應徒手施行「脊椎制動術」。在消防員使用工具抬升車輛 ( 積起 ) 並固定 ( Stable ) 車身後,在車底應為病人先戴上頸套 ( Collar ) 。配合輕微「log & roll」,就可以使用「骨科拼合抬床」 ( 或其他硬式夾板 ) 固定傷者。只有完成上述的救護程序,才可以拉出傷者。

可惜,這些「必要的」救護程序都沒有做,相當草率。其實市民細心看一下,便留意到拖行傷者期間,傷者全身搖動了不知多少次。片段中22~23秒,救護員還不忘搖動 ( 應該是撞到 ) 傷者頭部2下。頭部是由脊椎頸段所連接,假如病人在交通意外中頸椎有骨裂,這兩下粗魯的搖動足以破壞不穩定的頸椎,隨時引發心臟驟停(Cardiac Arrest)。此時救護員只需開展心臟按壓 ( CPR ) ,送到醫院交給醫生,就神不知鬼不覺,誰知道救護員的步驟有沒有錯?幸好上天保佑,傷者脊椎沒有甚麼「冬瓜豆腐」。但是,市民你確定下一次,或是每一次,都是那麼幸運?別忘記除了脊椎,交通意外的病人身上還有很多潛在的致命傷。

小結

救護車是守護市民生命的第一線,如果因為救護員不去依照救護學原則,而使市民暴露於風險之中,這絕非你我所想,也不是澳門人之福。面對不專業的處置,作為醫療人員應該設法改善。片段中的情況,隨便找一個持有普通急救證書的市民,都不會這樣拖出傷者。如果脊椎二次損傷,傷者最嚴重可以變成傷殘。別忘記救護員是:They are well paid for it。

最後引用救護學的經典名句:「傷者已經不幸受傷,傷者已經很糟糕,沒有必要再遇上一個技術糟糕的救護員。救護員是自願前往照護傷者,所以有責任做好救護工作。」

澳門救護的馬虎,可能每天都在上演:比起「謀財害命」更可怕

作為澳門人,其實這些馬虎的救護事件,不時都在上演。本人除了在參與一些意外中的急救期間,看到不少救護的馬虎,也在媒體報導的新聞照片上,看到不少醫療失誤。由於太多不能盡錄,日常也只能一笑置之。

反正市民也不懂救護工作,有事也不會在救護車上出事,醫生才是下一個接手的人,責任自然不會落在救護員身上。既然要與大眾講解,接下來文章的續集《澳門救護車可能比起「謀財害命」更可怕(下集,見下文 )》,就只好以另外三個比較明顯和經典的案例,說明市民日常所面對的風險。如果你想了解更多,下方有相關資料的更詳盡描述和一些國際救護學提引。

附加詳細版本描述:從救護學角度,事件中的救護員,有以下步驟出錯(繼續以上述新聞片段為例):

一・時間之流:

1. 片段中09秒,救護員在傷者背部放置布料,但放置期間卻沒有做合適傷者制動。而其實軟身的布料,對交通意外傷者基本上沒有保護能力,正確做法是使用救護車上的硬式工具固定傷者。

2. 片段中16秒,救護員在沒有任何徒手固定、沒有任何救護工具保護傷者的情況下,傷者被救護員拖出。注意,布料並不是合適工具,沒有任何效益,也不是標準做法。

3. 片段中22~23秒,救護員撞了傷者頭部2下,任何交通意外傷者,頭部是以頸椎連接的,因而固定頸椎實際上也是固定頭部,需要高度保護並減少二次移動。救護員沒有為傷者戴上頸套 ( Collor ) ,也沒有使用「脊椎固定設備之機械固定」,如救護用的「剷床 ( Scoop stretcher骨科拼合抬床 ) 」。

4. 片段中27秒,救護員在沒有為病人戴上頸套 ( Collor ) 的情況下,離手。當然,其實片中根本沒有提供任何救護的照護,也不合乎標準和指引。

5. 片中29秒,救護員才拿出「剷床 ( Scoop stretcher骨科拼合抬床 )」。其實傷者已經被粗暴拖出,現在才使用「剷床 ( Scoop stretcher骨科拼合抬床 ) 」,根本沒有意義,已經太遲。

6. 由22秒~片段完結,救護員從頭到尾都沒有作出「快速身體檢查」。事實上,救護員需要為傷者進行30秒的「快速身體檢查」,快速評估傷處。

二・ 在消防員使用工具抬升車輛後,在片段中有拍攝到車身後半部分,環繞鏡頭畫面,未見有「放置積木」作車身進一步固定。根據ITLS ( 國際創傷生命支援術 ) 的指引,未有「放置積木」加固的車輛,視為「Unstable(不穩固)」,也是危害傷者的操作。

1. 抬升車輛的動作,需要每升起一格,都要「放置積木」加固,否則車輛隨時有機會重新掉下,壓死傷者。

三・救護員接觸傷者時,未有實施「脊椎制動術」,未有為傷者戴上頸套 ( Collar ) ,也沒有為傷者固定頭部 ( 制動頸椎之用 ) 。「在機動車輛彈出或跌落的意外中,院前救護員需要假設病人有脊椎損傷以及不穩定脊椎的情況。」

1. 「硬式頸套 ( Collar ) 無法提供足夠的固定,它僅能減少90%頸部的彎曲、限制50%的伸展、側彎和旋轉。硬式頸套對協助固定相當重要,但必須合併徒手固定或適當的脊椎固定設備之機械固定。」

2. 是次個案中的澳門救護員,既沒有徒手固定,也沒有落頸套 ( Collar ) 。

附加引用 — 國際學術文獻:

引用美國的救護學文獻和相關指引,市民便更容易明白。與其說文獻,其實這本書是國際上救護實戰型操作的金科玉律。美國全國緊急醫療技術員協會NAEMT,為國際救護而制定的院前創傷處理手法,出版了的PHTLS到院前創傷生命救援—7th。其7th中文版,由台灣急診醫學會理事長、馬偕紀念醫院新竹分院急診醫學科主任蔡維謀審閱。

根據PHTLS 7th,它是如此說的:

1. 病人能否走路與否,並非是否需要脊椎損傷處理的判斷依據。有好一部分需要手術處理其不穩定脊椎受損的病人,在事故現場依舊「行動自如」,或是走著進去醫院的急診室。

2. 在機動車輛彈出或跌落的意外中,院前救護員需要假設病人有脊椎損傷以及不穩定脊椎的情況。

3. 平躺的姿勢是最穩定的姿勢,以確保在搬運、移送和轉運的過程有持續固定。

4. 硬式頸套 ( Collar ) 無法提供足夠的固定,它僅能減少90%頸部的彎曲、限制50%的伸展、側彎和旋轉。硬式頸套對協助固定相當重要,但必須合併徒手固定或適當的脊椎固定設備之機械固定。

5. 硬式頸套 ( Collar ) 單獨使用時無法確實固定。

(二)

引言

上集說到澳門「關閘廣場騎士被夾在的士車尾底部」那次救護工作,引起澳門、香港不少討論。國際救護工作時,是有醫療程序和指引,就好像護士給予病人藥物前要執行「三核五對」程序。一篇上集的留言,讓市民看到「不跟指引」是何等普遍的事。在實證醫學的年代,等同自己說自己不專業。

回應反駁文

近日有人發表一篇《無知是最可怕》來反駁「上集」。提到判斷一個人是否脊椎受損,有11種方法:「1.不動而痛;2.動而痛;3.失去觸覺;4.觸痛;5.變形;6.裂傷和挫傷;7.陰莖持久勃起;8.大小便失禁;9.呼吸功能受損;10.癱瘓;11.神經性休克。」

差之毫釐,謬以千里

該11種方法在救護學中,只是脊椎受損的「病徵」,並非用來判斷「是否需要固定」的指引。救護學中並非只有確定脊椎受傷,才需要固定。只要病人致傷過程有風險,懷疑脊椎受傷便要固定。

澳門救護員持有EMA牌照(一級醫療助理),那麼我就引用加大拿「脊椎頸段是否需要固定」的救護指引圖表(下方連結) 。

加拿大脊椎頸段(C-Spine)固定指引 (流程圖表)

按「加拿大脊椎頸段固定」指引流程圖,看着圖表方格一、第二項便找到,當「Dangerous mechanism* (危險機制*)」為「Yes (是)」時,指引要求直接跳去「C-Spine Immobilization (固定脊柱頸段)」。

「危險機制」右下角的定義注解有一項為:MVC (Motor Vehicle Collision機動車碰撞) 的「ejection(彈出)」,正合乎上集影片中的情況。傷者的MOI (致傷機制) 是一個機動車(MVC)撞擊停止(Stop in High Speed),然後彈出(ejection)到的士車底,才會造成上集提到案例的情況。因此,需要執行脊椎固定或減移。

重點在於欠缺風險管理

以「傷者清醒且表示只有皮外傷」作為判斷,並不合乎救護學。ITLS(國際創傷生命支持術) 要求對傷者執行Head-To-Toe(從頭到腳)的評估。

車底這種環境,是無法完成有效的「初次評估(Primary Survey)」。靠「目測」、「問傷者」,難以全面排除傷勢。交通意外傷者,身上往往有潛在傷勢(包括內出血),除非有X-ray眼睛,否則直接拖出如同一場賭局。

香港過往也有類似事件:「消防先遣急救員、上陣兒戲

但是香港面對批評,並不會說不用跟指引,而是立即設法改善。近年這類事件,在香港已經鮮有發生。希望澳門救護員不要搬龍門,好好改善才是市民之福。

(三)

「在澳門絕不能有意外,不然只好自求多福。」少做幾項評估,市民知道嗎?但不要忘記短短十分鐘車程,救護員有沒有依從程序,可以決定你生死。如果你以為上集提到的只是單一事件?你就錯了。這些事在10年間不時發生,只是沒有人敢提出。下集將會繼續以案例分析法,論澳門救護工作的不足。

救護員需要依從救護學指引、救護員工作,要遵照由國際醫療專家,預早制定的救護學原則和指引(類似於按照醫囑辦事)。這樣的目的是為了傷者的利益最大化,提升生存率和減低二次傷害的風險。意外事故現場雖然多變數,但不能背離原則和指引。所謂的變通,是指因應環境的變化,使之最終能夠實施救護學的處理,而非隨便不作為、不施行應做的醫療照護。

接下來,另外兩個案舉例分析:

案例1:花王堂街旅遊巴撞向店舖乘客輕傷(2012年11月25日) (見圖1 ) 

傷者身上戴上的是一套KED(解救套)器材,用來固定懷疑脊椎損傷的病人。不當使用器材,其實也會對傷者構成風險。

人頭部重量約6公斤,將傷者放在輪椅之上,會減弱KED(解救套)的保護。「平躺的姿勢是最穩定的姿勢,以確保在搬運、移送和轉運的過程有持續固定。PHTLS7th。

坐着姿勢,還會減低血液供應到重要器官,增加潛在的休克風險,提升死亡率。澳門救護員並不允許實施靜脈注射(IV)。對於一旦病情惡化的病人,澳門極其量只能提供Oxygen(氧氣)。因此及早預防休克,是相當重要。

花王堂街的位置是一條馬路,其實可以放置車床或Longboard(長背板),將傷者置以平躺的姿勢。對交通意外的病人,坐着姿勢只會使休克風險增加,但市民往往未必會發現。其實,在送院前放回車床再送醫,就根本沒有人發現問題。只是,急症醫生又怎會知道,這位病人經歷過這種質素的救護處置。

案例2:澳巴勁撞賭場巴13傷(2014年01月22日) (見圖2 )

這個案例中,救護員以真空夾板為傷者包紮下肢。真空夾板是用於有骨折的傷者,也就是說病人「小腿、大腿、盤骨」其中一處有骨折。

雙人前後搬運法會施力於下肢,因此「不能」用於任何「骨折」的傷者身上。這就奇怪,對於一位「懷疑有骨折」的傷者而言,這樣就如同在其懷疑骨折處施力,互相矛盾的做法實在聞所未聞。

骨折會造成內出血,對骨折處以不當方式搬運,會增加內出血量,大大增加休克風險。而根據PHTLS6th的統計數據,有關骨折傷者的內出血約量:

1. 小腿骨折:可造成「500~1000毫升」內出血
2. 大腿骨折:可造成「1000~2000毫升」內出血
3. 盤骨骨折:可造成「1000毫升~大量」內出血

較佳的做法是先視察現場環境,其實你會發現巴士中門相當寬闊,Longboard(長背板)、或「骨科拼合抬床(Scoop stretcher)」等器材要進入,完全不困難。於任何下肢骨折包紮期間,救護員應先將傷者置以平躺的姿勢、以真空夾板包紮,再以工具平躺搬運傷者。

醫療倫理:

1. 不做有可能會傷害病人的事

2. 做的事要惠及病人

對於這個傷者,使用一個「禁忌症」搬運法搬骨折病人。希望澳門救護員好好思考,以「雙人前後搬運法」只會傷上加傷。作為不懂救護學的市民,只會以為痛楚是必然的,並不會聯想到搬運方法有不當。

辯論是越辯越明

一個案例是偶然,兩個是巧合,上下集一共3個案例,看到很多欠缺執行救護程序和違背救護學原則的現象,其實這只是筆者10年來所見的冰山一角。把傷者從車底直接拖出、將KED解救套包好的傷者按「喜好」置於輪椅之上。又或者用雙人前後搬運法搬運骨折傷者。辯論是越辯越明,或許,只是你不願相信,那兩間「謀財害命」只是傳聞,救護工作其實更可怕。

總結:尊重的前題是敬業和展現專業

反正市民也不懂救護工作,有事也不會在救護車上出事,醫生才是下一個接手的人,將責任推回醫院就好了。一句現場環境因素、傷者覺得自己無事,就能將責任推得一乾二淨。救護員如果學一套,做出來又是另一套,甚至未為傷者施行必要的救護器材,這如何體現專業?救護員的利益權衡,並不是隨便跳過醫療程序(包括有效的初次評估)。

態度決定高度。絕大多數的救護員,相信都是有着一份救人的心。希望本澳救護員,能夠好好堅守救護員的專業,實施救護學所要求的工作、程序和技術,為傷者謀求最大的利益。而不是以大消防的心態,留言說一些有違專業的說話,這只會「衝」出國際,讓全世界得知身經百戰,就可以用X-ray眼睛,不用跟國際指引行事。

生於憂患,死於安樂,如果澳門人視而不見,就只好自求多福。

附加引用:加拿大脊椎頸段(C-Spine)固定指引

附加引用:國際學術文獻:

引用美國的救護學文獻和相關指引,市民便更容易明白。與其說文獻,其實這本書是國際上救護實戰型操作的金科玉律。美國全國緊急醫療技術員協會NAEMT,為國際救護而制定的院前創傷處理手法,出版了的PHTLS到院前創傷生命救援—7th。其7th中文版,由台灣急診醫學會理事長、馬偕紀念醫院新竹分院 急診醫學科主任:蔡維謀 審閱。

根據PHTLS 7th,它是如此說的:

.病人能否走路與否,並非是否需要脊椎損傷處理的判斷依據。有好一部分需要手術處理其不穩定脊椎受損的病人,在事故現場依舊「行動自如」,或是走著進去醫院的急診室。

.在機動車輛彈出或跌落的意外中,院前救護員需要假設病人有脊椎損傷以及不穩定脊椎的情況。

. 平躺的姿勢是最穩定的姿勢,以確保在搬運、移送和轉運的過程有持續固定。

. 硬式頸套(Collar)無法提供足夠的固定,它僅能減少90%頸部的彎曲、限制50%的伸展、側彎和旋轉。硬式頸套對協助固定相當重要,但必須合併徒手固定或適當的脊椎固定設備之機械固定。

.硬式頸套(Collar)單獨使用時無法確實固定。

引用來源:

John E. CampbellFACEPMD,. (2014). ITLS 國際創傷生命支持教程 (第7版).

KED解救套圖片. (無日期). 擷取自

NewsDaily澳門日報-Macao. (無日期). 澳門日報-Macao Daily News. 擷取自 Facebook

Technicians)NAEMT (National Association of Emergency Medical美國全國緊急醫療技術員協會. (2013). PHTLS 到院前創傷生命救援 第7版.

台北市政府消防局. (無日期). 擷取自

拯救先鋒 - 救護英雄. (無日期). 擷取自 Youtube

澳門日報. (2014年01月22日). 澳門日報電子版. 擷取自 澳巴勁撞賭場巴13傷

澳門道路情報. (無日期). 擷取自

蘋果日報. (無日期). 擷取自

http://www.dsqn.org

 

原刊於愛暪日報

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