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我們正步入「後抗生素時代」

2017/8/8 — 13:52

【文:醫患連線】

「瑪嘉烈醫院一名長期病患者去年因肺炎留醫,醫生處方 Azithomycin 及 Augmentin 5日後情況沒有好轉,繼而獲處方更強力抗生素 Tazocin,惟病人4日後因肺炎去世。」病人家屬責怪醫生未能為病人處方「最強」的藥物,令病人失去最佳治療時間。可是,應否先為病人處方 Tazocin 卻值得商榷。

然而,「最強」的抗生素只會帶來「更強」的細菌,於剛發現抗生素青黴素 (Penicillin) 的年代,它就是「最強」的抗生素,直到細菌普遍出現耐藥性。於是,科學家找出耐藥性的原因,研發出更廣譜性「更強」的抗生素 Amoxicillin。之後,科學家再研發出「更強」的抗生素 Augmentin 。而現在 Augmentin 卻被認為是「普通」的抗生素。

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原來,「沒有最強,只有更強」。 出現如此強勁的耐藥性細菌,究竟是誰的責任呢?

人往往都追求最好的,最強的。既然有特效藥能殺死細菌,為何我要服普通的藥? 「弱肉強食,適者生存」,在細菌的世界也不外如是。不同的細菌每天在你我的身體中爭個你死我活,亦會不斷變異,務求自己能生存。然而,特效藥將絕大部份細菌殺清,連幫助對抗惡菌的益菌都殺掉。有節制地﹑有需要地及情況嚴重時使用特效藥沒問題,但假若每一次的感染,甚至是情況輕微的感染都使用,只會「逼得細菌太緊」,替變異成功的抗藥惡菌爭取領土。結果,絕大部份細菌都殺清光,取而代之就是那些特效藥殺不死的抗藥惡菌。特效藥霎時降級,變成普通藥,唯有再研發「更強」的抗生素了。

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問題有多嚴重?

世界衛生組織於 2014 年的抗菌素耐藥性報告中指出,我們正步入「後抗生素時代」—— 意指一些原本常見或輕微的感染因耐藥性而無藥可醫,像回到了以前沒有抗生素的時代一樣。大家對抗耐甲氧西林金黃葡萄球菌 (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) 相信並不陌生。近年引起更大關注的,是碳青霉烯酶腸道菌 (Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE) 。某些克雷伯氏菌 (Klebsiella species) 和大腸桿菌 (Escherichia coli) 都屬於益菌,能在健康的人的腸道中找到。無奈因不正確使用抗生素,它們對碳青霉烯 (Carbapenem) 已出現耐藥性。健康的人有益菌這隊大軍保護, CRE 難以侵入。因此, CRE 襲擊的大都是長期病患者,特別是一些經常服用抗生素,而導致腸內益菌減少的人。益菌減少,令 CRE 這類抗藥惡菌能乘虛而入,大肆破壞。某些 CRE 只對市面上「最後一道防線」的粘桿菌素 (Colistin) 有反應,因此也能解釋為何感染 CRE 死亡的人能達 50% 。更甚的是,現時開始有不同國家及地區,發現對粘桿菌素產生耐藥性的腸道菌 (Colistin-resistant Enterobacteriaceae) ,而本港亦在 1,324 個醫院臨床樣本中,有 0.4% 出現其耐藥性的基因。此外,另一種引起擔憂的超級細菌是淋病奈瑟菌 (Neisseria gonorrhoeae)。現在已經有最少十個國家,包括英國﹑澳洲﹑加拿大﹑法國﹑日本等,發現牠對作為「最後一道防線」的第三代頭孢菌素 (Third-generation cephalosporin) ,如頭孢曲松 (Ceftriaxone) ,產生耐藥性。

香港情況如何?

醫管局及衛生防護中心均有監察細菌耐藥性。醫管局的超級細菌報告 (2011-2016) 指出,監察的鮑氏不動桿菌 (Acinetobacter species) 中,約 50% 對碳青霉烯 (Carbapenem) 有耐藥性,金黃葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 中,約40%對甲氧西林 (Methicillin) 有耐藥性,及有 20% 的大腸桿菌製造廣譜 β-內酰胺酶 (Extended-spectrum β-lactamase, ESBL) 。更甚的是,醫管局亦發現了耐碳青霉烯酶腸道桿菌 (CRE) 個案在近年有所增加,由 2011 年的 19 名病人增加至 2015 年的 340 名病人。另一方面,衞生署亦有監察淋病奈瑟菌 (Neisseria gonorrhoeae) 耐藥性的興起,該細菌對頭孢菌素 (Ciprofloxacin) 及青黴素 (Penicillin) 有耐藥性的分別佔總數的 95% 及 50% ,幸好對頭孢曲松 (Ceftriaxone) 的耐藥性還處於接近 0% 的低水平,但我們絕不能對此掉以輕心。

新的抗生素在那裡?

雖然一直有科研人員致力研發新的抗生素,但是成效始終不大。一份 2016 年初出版的抗生素回顧文獻指出,由 2000 年至 2015 年新核准的抗生素有三十款,另有兩款為新的 β-lactam/β-lactamase inhibitor 組合,當中只有六款為市場首見新藥 (First-in-class),其餘為新一代的藥物 (New generation of existing class)。然而,單計算美國食品藥物管理局 (FDA) 在 2016 年新核准的藥物的七十八款中,卻沒有一款為抗生素,只有兩款為針對細菌毒素的單株抗體,而對比抗癌藥則有十款,可見每年能成功推出市場的抗生素廖廖可數。

截至現時的臨床實驗 (Clinical trial) 中,單針對肺癌的有 1,648 項紀錄,而針對細菌感染的只有 145 項紀錄(註:每項紀錄以單一地方進行的單個實驗去計算),數據顯示出藥廠亦不願去研發抗生素。其中一個可能的原因為細菌變異速度快,而全球濫用抗生素的情況嚴重,以致細菌容易產生耐藥性,令新研發的抗生素很快失效。另外,抗生素療程有限,相比起需長期服用的藥物,如降膽固醇藥,所賺取的利潤未必太多,亦不持久。

假若你是藥廠的老闆,你會投資相對高風險的抗生素,或是能賺大錢的抗癌藥呢?

事實上,要成功研發更多抗生素,政府的角色十分重要。若果單靠藥廠自行研發,結果只會遠遠追不上不斷變異的惡菌。因此,政府應立刻投放更多資源,支持科研人員研發新的抗生素,才能及早未雨綢繆。當然,在公共衛生層面上,政府亦應靠一系列的措施去減慢細菌產生耐藥性的速度。

也許,這名瑪嘉烈醫院患者去世一事告訴我們「後抗生素時代」已漸漸逼近。

如何應對?下回再談。

 

事件來源

參考資料:
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World Health Organization. (2014). Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014. [online] Available at[Accessed 22 Jul 2017].

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原刊於青醫匡時

 

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