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紅旗提示

2017/4/21 — 11:41

圖片來源:Tim Green  @ flickr (CC BY 2.0)

圖片來源:Tim Green @ flickr (CC BY 2.0)

近日有報章報道,三年前一名患有白血病的病人,在接受化療後出現血小板減少的現象,由於未到達警戒水平,未有安排輸入血小板,病人在幾天後出現暈眩的情況,並到了該院的急症室,但由於醫療架構複雜的問題,病人等待良久才得到抽血檢驗,及後被證實因腦出血死亡。死因庭傳召了血液科教授為專家證人,認為等待抽血的時間太長,不合邏輯。

死因庭已經就相關個案作出裁決,反而想說事件背後的問題。第一,一些所謂警戒水平(紅旗提示),或者偏離於「正常區間」的數值,什麼是重要,什麼是不重要,需要平衡各方面的因素才能決定,很難單憑看見一組數值去判斷危急性。最簡單的,拿血壓做比喻。在廣義認知中,正常血壓被理解為上壓低於120mmHg,下壓低於80mmHg;如果上壓於120-139mmHg區間,下壓於80-89mmHg,就會被歸納為高血壓前期(prehypertension);140-159/ 90-99mmHg是一期高血壓;160-179/100-109 mmHg代表二期高血壓;上壓180mmHg以上或下壓110mmHg以上便是危急高血壓(Hypertensive crisis)。只看數字,其實就算是普通人也可辨別,當數分鐘醫生。

奈何醫學並非醫治數值,如果一個人的血壓是95/60,或者165/95,就必定是代表不正常嗎?當然不是!重點是要考慮整個血壓趨勢,加上分析病人現況來綜合決定。回想當年做實習醫生首月,病房姑娘報告有病人血壓95/60。當時身處婦產科病房,婦女血壓一般較正常人偏低一點,所以不以為然,說「暫時觀察」了事。但事隔十五分鐘,心裡不知為何有一些不安,遂回撥電話要求姑娘再量度一次血壓,發覺又低了一點,便立刻趕到病房看個究竟,仔細檢查後發現大便帶黑色,懷疑是腸胃出血,便和當值主理醫生交代情況,及後安排照腸胃內窺鏡,把問題醫治了。

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一些似是而非的抽血結果,就更加難分析準確。抽檢的項目一般設有一個區間(range),代表著該地區的95%之健康人士擁有的數值。高於或低於這個區間的會以H(high)或L(low)標在數值旁邊代表。有時候,醫生會進行地氈式搜索(即大包圍抽血),遇到一些項目出現H或L時,就要決定這些紅旗提示是否對病情的理解有幫助。如何界定「少少偏離」和「比較偏離」也是一種學問。所以最好都是回歸基本法,看看病人怎麼樣,再配合這些數據作決定。

另一個問題就是抽血的時間。在大醫院裏,分工十分仔細。醫療架構生物鏈最下層的是實習醫生Houseman,亦是不可或缺的一環,負責所有Medical Officer所委派的工作。由於病人不斷增加,分佈不同病房,老實說很難兼顧所有事情,於是便有「抽血員」的出現分擔實習醫生的抽血工作。但他們未必是全日當值服務的,當實習醫生把抽血的工作留給抽血員時,便需要等待抽血員從一病房完成工作後才能到另一個病房服務。另外一個時間關鍵因素是porter搬運員,搬運員就是專門做運送的工作,有系統的運送是走最少的路拿最多的物件。所以他們有自己獨特的運送方式,如果你沒有特別標明緊急,那就要多花一點時間處理。進得急症室上病房的病人,我斷不能涼薄的說我自己的病人一定比其他病人緊急,porter也是普通人,他不會懂得什麼是緊急。

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還記得在沒有Houseman和抽血員的醫院工作時,連化驗項目都有限制的年代,每次深夜oncall看一個病人都要有周詳的考慮,不但要一腳踢,更要不容有失,因為你可能只有一次抽血的機會。我很可能要在靜脈導管設立時一同抽取血液檢驗,危急的病人可能要在電腦上寫清楚病人的問題,並且以秒速翻查病者過往的檢驗記錄,幫助自己可以盡快得知下一步行動,也確保實驗室的同事在快眼一瞥時,能夠讓我們醫生早一點知道結果,從而獲得15-20分鐘休息時間呢。

 

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