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從醫委會的裁決看醫醫相衞

2017/5/18 — 14:32

伊利沙伯醫院入口 Pedist @ wikipedia (CC BY-SA 3.0)

伊利沙伯醫院入口 Pedist @ wikipedia (CC BY-SA 3.0)

【文:彭鴻昌(香港社區組織協會社區組織幹事)】

近日基督教聯合醫院遺漏處方預防性抗乙肝病毒藥物的嚴重醫療事故引起全城關注。事故令曾長期服用高劑量類固醇的腎病病人鄧桂思,經過兩次換肝手術,至今仍徘徊於生死邊緣。八年前同樣的醫療事故,令腎病病人蔡文超於2009年因急性肝衰竭身故,家屬至今仍未釋懷,眼見事故再次重演,更是百感交集。

另外,家屬於2012年5月向醫委會投訴涉事的伊利沙伯醫院腎科專科醫生黃浩聲失德,希望取得公道。

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家屬一直苦候至今年一月,醫委會最終裁決黃醫生失德罪名不成立,家屬對此亦耿耿於懷。

然而,分析醫委會的裁決理據後,似乎有值得商榷之處,闡釋如下。

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(一)投訴重點

家屬向醫委會作出以下三項投訴:

● 為死者提供免疫抑制劑治療或增加該藥物劑量之前或期間,未有詳細評估死者乙型肝炎狀況。

● 未有讓死者知悉接受免疫抑制劑治療時,可能引發乙肝復發的風險,及有預防性抗病毒藥物。

● 在提供免疫抑制劑治療或增加該藥物劑量之前,未有處方預防性抗病毒藥物,以減少乙肝復發的風險。

投訴第一及第三項,指控黃浩聲醫生作出「專業上的失當行為」,即未達註冊醫生應有水平的行為。投訴二,指控黃浩聲醫生違反《註冊醫生專業守則》(2016)內,2.10 建議治療與風險的恰當解釋一項中,第2.10.3項:「該解釋不但應涵蓋治療所涉及的顯著風險,還應涵蓋出現嚴重後果的風險,即使其可能性偏低(即可能性低的嚴重後果風險)。」三項投訴,都是基於醫委會過去的裁決原則而提出的。

(二)裁決理據

醫委會基於家屬的投訴,擬訂失德控罪,但過程出現兩次修訂如下:

初偵會草擬的控罪──‘that particulars of the complaint are that from about 2007to December 2008, you, being a registered medical practitioner, disregarded your professional responsibility to your patient CHOI Man Chiu (‘the Patient’), deceased, in that you failed to give appropriate antiviral prophylaxis with lamivudine to the Patient to reduce the risks of Hepatitis B reactivation, severity of associated Hepatitis flares and/ or mortality, when managing the Patient as a known Hepatitis B carrier with steroid and immunosuppressive treatment’

醫委會修訂的控罪──‘that from about 2007 to December 2008, you, being a registered medical practitioner, disregarded your professional responsibility to your patient CHOI Man Chiu (‘the Patient’), deceased, in that you failed to give appropriate antiviral prophylaxis to the Patient to reduce the risks of Hepatitis B reactivation, severity of associated Hepatitis flares and/ or mortality, when managing the Patient as a known Hepatitis B carrier with steroid and/ or immunosuppressive treatment for his kidney disease’

聆訊九天前,代表醫委會秘書處的律政人員再作修訂的控罪──‘that from about 2007 to December 2008, you, being a registered medical practitioner, disregarded your professional responsibility to your patient CHOI Man Chiu (‘the Patient’), deceased, in that you failed to advise the Patient on the risks of, and/ or give appropriate antiviral prophylaxis to the Patient to reduce the risks of Hepatitis B reactivation, severity of associated Hepatitis flares and/ or mortality, when managing the Patient as a known Hepatitis B carrier with steroid and/ or immunosuppressive treatment for his kidney disease’

以上控罪,由原先投訴涉及「專業水平」和「治療及風險解釋」,收窄至控罪中的「未有處方預防性抗病毒藥物」,修訂控罪時進一步收窄至「處方預防性抗病毒藥物作為治療腎科病人」。聆訊前的修訂,補充了第二項投訴,但也只收窄在腎科專科範圍之下進行研訊。整個控罪忽視處理對使用免疫抑制劑(包括類固醇)時未有讓死者知悉有關風險,及藥物治療上的選擇(即投訴第二項)。

(三)研訊焦點

根據醫委會研訊的判詞,可見到研訊的焦點。判詞先列出無爭議的事實如下:

● 醫學界已於1999,2005,及2008年提出為乙肝病人處方免疫抑制劑之前,建議處方預防性抗病毒藥物。

● 黃醫生承認在治療死者的腎病時,已知他是乙肝病毒帶菌者,但處方類固醇和抑制免疫藥物時,沒有處方預防性抗病毒藥物,亦沒有建議病人處方或不處方預防性抗病毒藥物,在減少乙肝復發、急性肝炎、甚可能死亡等風險上的好處及壞處。

● 黃醫生時任腎科顧問醫生、辯方專家、及控方專家,均指出事發時沒有任何治療方案及指引,建議為治療腎病病人使用高劑量類固醇時,應處方預防性抗病毒藥物,而首份治療方案是在2015才引入(醫委會其後以信件補充說:在欠缺任何直接口頭證供下,並沒有足夠證據支持被投訴醫生未能讓病人知悉類固醇的藥性、風險、及副作用)。

醫委會認為黃醫生未有作出如此處方,及、或沒有讓死者知悉預防性抗病毒藥物在減少乙肝復發的風險上,並沒有低於註冊醫生應有水平。原因是醫委會同意時任顧問醫生指,醫學文獻只研究器官移植及化療病人在接受免疫抑制劑治療。醫委會未能由此推斷腎小球發炎的病人在接受高劑量類固醇治療時,能作出同樣建議,使用預防性抗病毒藥物。

醫委會又認為,即使有如此證據作出相關治療建議,在事發時也有其他腎科專科醫生認同黃浩聲醫生的行為,律政人員也未能指出這種認同實屬不合理或不負責任。因此,醫委會未能總結出黃浩聲醫生沒有為死者提供合適的預防性抗病毒藥物,及、或讓病人知悉處方預防性抗病毒藥物,在減少乙肝復發風險上的好處及壞處,在事發時,並沒有和其他腎科專科同業的水平不一。黃醫生因而未有裁決為失德。

(四)質疑之處

以上裁決理據看似合理。然而若仔細分析,會發現以下問題:

● 未有涉及處方類固醇的控罪──根據醫委會自2008年起於上載於網上的判決書顯示,過去多年,共有5名醫生因為處方類固醇時未有讓病人知悉這種藥物的風險而被判失德。今次控罪及研訊,涉及處方類固醇,但從控罪至整個聆訊,並未集中研訊黃醫生在處方時沒有告知病人相關風險,包括類固醇可引致乙肝病毒復發。這種治療行為已明顯違反醫生守則第2.10.3項,實應被判為失德。

● 研訊焦點失焦──判決書顯示,研訊期間的討論,沒有環繞黃醫生有否讓死者知悉服用類固醇時涉及的風險,卻只集中研判控罪中「未有處方預防性抗病毒藥物」一項。研訊聚焦於黃醫生作為腎科專科,在處方該預防藥物時,很可能因為當時醫院內沒有指引,指示醫生在處方類固醇時必須同時方該預防藥物,因而以沒有用藥指引作為逃生門。可以說是以白馬非馬論(即一般醫生未有告知類固醇可引致乙肝復發,因而需要讓病人知道有關風險及預防方法,是不可接受的失德行為,但腎科專科醫生卻因為沒有指引要處方預防藥物,就算沒有告知有關風險,也不是失德)逃過一劫。

● 作供專家意見不盡不實──翻查醫學文獻,早於1990年,已有兩份由本地及外國腎科專科醫生撰寫的學術文獻,提及使用類固醇治療腎炎時,可引起乙肝病毒復發。[1]2006年,醫學界亦已有類固醇的臨床使用指引供醫生參考。[2]不過,三名作供的醫學專家,均未有在研訊期間提供這些資料,令研訊在不公正的情況下進行。

社會大眾對醫委會處理失德醫生,一直有「醫醫相衞」之說。很多時,這種說法都流於觀感印象,未有真憑實據。然而,從上述醫委會研訊黃浩聲失德指控的分析來看,這種觀感印象也可能不是空談。若不是仔細研究及有相關醫療知識,恐怕很難得知原來從擬定控罪、聆訊焦點、及專家意見等方面,都會有不公之處。

 

注:

[1] Lai KN et al (1990), ‘The therapeutic dilemma of the usage of corticosteroid in patients with membranous nephropathy and persistent hepatitis B virus surface antigenaemia’, Nephron 54:12-17; Rostoker G et al (1990), ‘Reactivation of Hepatitis B virus by corticosteroids in a case of idiopathic nephrotic syndrome’, Nephron, 56: 224.

[2] Singapore MOH Clinical Practice Guideline (2006), Use of Corticosteroids in General Practice.

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