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少少技術文:美國醫保超初級入門

2019/2/16 — 13:44

【文:清泉】

(緣起:本來想寫點解侵侵攪唔死 Obamacare,但發覺要解到大部分人都明要寫好多背景,咁不如獨立成篇啦。有心機嘅時候會一路加嘢。)

大家可能還記得,特朗普 2016 年一上場就風風火火要推倒 Obamacare,但最終都提不出整體方案而作罷。後來改為主力攪退稅和貿易戰,醫保則放棄整體推倒,靠打官司和零星立法去試圖打擊醫保系統。

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到底 Obamacare 有甚麼威力,強如控制美國國會兩院的共和黨也攪不倒它(丟了眾議院就更難了)?要了解原因,先得簡單知道美國的醫療服務系統。

醫療保障一直是美國的老大難問題。不要誤會,美國沒少花錢在醫療費用上。不管是按平均每人的花費還是按 GDP 比例,美國花在醫療的費用都是 OECD 前列的。然而花得多錢卻不一定有效果 – 美國有很多國民健康指標,在先進國家中都是包尾的(註1)。花錢多而效果差,當然有很多複雜的原因;其中之一是,因為醫療費用主要由醫療保險支付,沒有醫療保險或是不想買保險的人,就得不到足夠醫療服務,健康指標自然就差了。美國的問題是典型的「不患寡而患不均」。

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要知道,美國基本上沒有免費的公立醫院。醫院都由各層級政府如聯邦、州或市政府營運,剩下的就是私人團體。當中不謀利和私營盈利的都有,公立的大概佔六成,剩下私營的謀利和非謀利各佔一半。

但和香港不同,香港公立醫院收費非常低,基本上是遠遠收不回成本。就算在香港公立醫院看病後不付費,也沒有太大的後果。而在美國,即使在公立醫院看病,也是要付足全費;萬一付不出錢,公立醫院就被逼要控告病人,因為用的是公家錢,不能不追討。到時就是標準套路的請款上庭申請破產變賣資產償債。

看病的錢從何來?大部份香港人,若果僱主沒有提供醫療保險,又不是公務員或家屬的話,看病通常就是從口袋裡掏錢;反正小病看私家醫生花幾百元,掏錢難受也得醫;大病的話就到公立醫院,排隊長龍但起碼能負擔。

美國就不一樣,沒有醫療保險的話,大病要入院可謂寸步難行。說大病可能大家無感,就講救護車服務吧。在香港救護車服務基本上是免費的。公立醫院甚至有病人濫用救護車服務的煩惱。在美國,如果你有醫療保險的話,可能只是十五至一百美元的程度;不算便宜但還可以,比 Uber 和的士貴,也免除濫用。但沒有保險的話,四百至一千美元埋單是常見的,極端情況下,幾千美元的賬單也有可能。若有大病就真的是天文數字。沒有醫療保險保障的話,一般人是看不起病的。

長篇大論還未到戲肉,因為事情真的很復雜。好了,我知道在美國沒有醫療保險不行了,那麼誰受保障?首先就是僱主提供的醫療保險,通常會保障僱員和其家人。其次有 Medicare 提供保險保障上了年紀的國民;而如果你的僱主不提供醫療保險 — 很多低工資的工種是沒有醫療保險提供的 – 那就有 Medicaid 專門幫助低收入人士。當然還有其他如專門保障退伍軍人和其他如兒童的醫療保障,這裡就不一一細說了。

心水清的讀者,不需要有保險知識也會知道這種制度下的常見問題。例如,若僱主不提供醫療福利,而醫療保險保費又高,那麼自然的年輕健康或低收入人士就不想買保險了。

其次,因為依賴私營保險去提供保障,最需要保險保障的人反而買不到保險。比如說有長期病患的,萬一僱主不提供保障(或者短期失業、轉職空窗期),或者退休(有些僱主會提供退休後的醫療保險,但這對僱主來說成本十分高,通用氣車之前要破產原因之一就是醫療保險的成本),要再買到保險就很難,或者只能買到不合用的保障。如癌病康復者,要買到醫療保險,通常保險公司都不會保障癌病有關的開銷;又或者要很大額的自付費用(即類似車保的「墊底費」)。

因此,美國雖然在醫療上花費很多,但實際效用卻不一定很好,而最大問題是有很多人沒有任何醫療保險保障。也許是因為收入比 Medicaid 門檻高,但又買不起醫療保險。又或者已退休但又未夠年齡加入 Medicare。

再進一步講,就算有保險保障的也面對各種問題,例如之前講的不保已有事項,又或者保單的自付額太高(註2)。

美國醫療系統的一大問題是,有太多國民因種種原因沒有或不肯買醫療保險,到大病是沒錢沒法醫,或者是衝進急症室再算;而政府的安全網充滿漏洞,很多有困難的人得不到幫助。但政治現實又不容許如香港或英國 NHS 般政府為所有人埋單的 Single Payer Model – 對美國共和黨人來說,這是推行社會主義的天大罪惡。

不能攪單一支付模式,政府想要改善醫療保障,就要從幾方面著手:要減少沒有醫療保險的人口,又不能使保費增長太多;保單的保障又不能太少,而最需要受保障的老人、長期病患又要得到保障。

於是有 Obamacare。

註:

(1)比如說幼兒死亡率(Infant Mortality rate) 是公共衛生常用的指標,美國在OECD國家中幾乎包尾,只比智利、墨西哥和土耳其好點。( https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_infant_and_under-five_mortality_rates

(2)還有其他原因是有爭議的,例如保險制度讓很多醫藥中介出現;比如有不少例子,在保險聯網中買藥,比起自己到藥房或網購貴得多。事情似乎比「藥廠和保險公司的陰謀」複雜得很多。

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