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仁心仁術

2016/1/25 — 18:27

資料圖片,圖片來源:Pink Sherbet Photography flickr

資料圖片,圖片來源:Pink Sherbet Photography flickr

03:15 電話接通,我單刀直入:「黎醫生,我需要你回來協助!」老婆婆六十有三,血含氧量(SaO2)在面罩活瓣裝置器(Bag-valve-mask )15L氧氣全力推進肺部的同時只有90%, 1隻腳已踏進鬼門關。黎醫生是深切治療部的顧問醫生,同時亦是危重病學(Critical Care Speciality)的部門主管, 他今晚on call,是病人和我的福氣。

時間回到十五分鐘前。熟睡之際,我的手機半夜凌晨三時響起,電話傳來的是內科醫生顫抖的聲音:「Dr Lam 我在2A幫初級醫生(Junior House Officer) 正處理一名六十三歲內科病人,剛由急症室2小時前轉送到病房,氣促,神志不清,需要ICU input,可否過來會診?」

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這晚我正正駐院在ICU當值,普通病房如有病人垂危,照顧他們是我的職責。神志不清可能是大腦缺氧癥狀,我不敢怠慢,急步的跑到2樓普通病房。途中已開始盤算突然氣促 (Acute Dyspnoea)的鑒別診斷可能性 (Differential Diagnosis)。

腦海中浮現內科病人氣促的常見可能性:

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急性呼吸窘迫症候群 (Acute Respiratory Distress syndrome), 哮喘 (Asthma), 慢性阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease), 氣胸 (Pneumothorax),第一型過敏反應 (Anaphylaxis),心衰竭 (Congestive Heart Failure)。

抵達病房見病人面色蒼白,呼吸頻率一分鐘50下,雙手不停拍打胸口。SaO2 90%, Heart Rate 200, Blood Pressure 200/130, 明顯病人正處於窒息狀態, 距離呼吸衰竭 (Respiratory Arrest)只是數十秒至數分鐘的事。

「係Airway Crisis, 快把resuscitation trolley 推過來!」我固意declare airway crisis, 等在場所有醫生護士有所準備知道問題的嚴重性,隨時準備搶救。

隨即我提起電話向On call嘅顧問醫生要求增援:「黎醫生我需要你回院協助, 病人pre -respiratory arrest. 」接著我用短短 20秒簡潔的把情況匯報。

電話傳來: " I am on my way. Thanks for your call. " 語調輕輕鬆鬆鄧梓峰,是見慣大場面的氣魄。

在急診室訓練有素,檢查病人的同時,我隨即分配工作,吩咐初級醫生抽血,護士長聯絡ICU同事準備transfer. 搶救同時內科醫生隨即向我滙報詳細病歷, 老婆婆原昨晚開始呼吸困難,所以由救護車送往醫院求診。老婆婆有血癌,上星期剛完成Chemotherapy(化療),二小時前在急診室的驗血報告發現有嗜中性白血球低下(neutropenia),懷疑是肺炎所以收進內科病房觀察以作進一步治療。

Neutropenia 是一種血液系統疾病,其特徵是白血球中的中性白血球數量過低。嗜中性白血球低下的臨床特徵差異很大,就算有嚴重的感染亦可能只有輕微症狀,甚至完全沒有症狀,如果未有及時找出感染來源,對症下藥,最嚴重後果是敗血性休克、器官衰竭、甚至引發更嚴重的併發症以及死亡。急診室醫生建議內科收症是明智決定。

翻查病歷我發覺到病人的病歷一欄寫着background of Panic Attack (焦慮症),因為病人在急症室心跳加速, 氣促, 有焦慮徵狀,所以內科醫生為病人開了鎮定劑Diazepam 5 mg。而在我到達病房前15分鐘初級醫生亦為病人在再處方了同樣劑量的藥。

Diazepam其中一隻幅作用是抑制中樞神經同時亦會抑制呼吸系統!令整件事更複雜的是,其中一隻化療藥物有少量嘅醫學文獻顯示有機會做成:

急性呼吸窘迫症候群(ARDS - Acute respiratory Distress Syndrome. )

在數分鐘期間我斷定老婆婆呼吸困難的可能性是由多個原因引致(Multi-factorial)。1)本身是COPD- Chronic Obstructive Pulmonary Disease (慢性阻塞性肺病 )長期患者 2) 在化療後因免役系統下跌而感染肺炎 3)化療藥和鎮靜劑同時另1)& 2)所引發嘅氣促惡化。

接著5分鐘,老婆婆開始昏迷、SaO2跌至60%,胸部再沒有上下伸縮,一如所料,呼吸衰竭(Respiratory Arrest),病人已停止呼吸! 我使出下顎推劑法 (Jaw Thrust)把氣道暢通,同時間用楊克式抽吸器 (Yankauer sucker)吸走口腔內的口水分泌,以避液體流入肺部。

手緊緊的找著面罩活瓣裝置器把氧氣一口一口的打進肺部。SaO2係回升到90%水平。與此同時初級醫生二分鐘前送出的血液樣本報告顯示血二氧化碳分壓(PaCO2)為200,比正常的高出5倍,難怪呼吸停止!

我把按著 Bag-Valve-Mask (BVM)的速度加快, 希望可以把血含的二氧化碳在人工協助下一呼一吸過程中釋放出來。因病人暫時沒有即使生命危險,加上病房狹窄,我決定把病人送到ICU才進行氣管插管 (Endotracheal Intubation)。

最後得到同事協助,把病人安全轉送ICU。不到一刻,黎醫生已趕到,在他協助下很快便把病人隱定下來。黎醫生跟我説,「稱職的專科受訓醫生應該作為顧問醫生的眼晴,在搶救病人的同時要懂得要求及時增援, 很多醫生以為自己有足夠能力處理,但到發覺問題遠超自己所能應付時病人往往已經返魂乏術。做得很好!」

如果説黎醫生《仁心仁術》,實至名歸。出色的顧問醫生不會因為高高在上而忘記在醫學院畢業時的 Hippocratic Oath誓詞 —「在任何情況應以病人嘅利益係為最大嘅依歸。」過去一年我多次在凌晨時分聯絡黎醫生要求指引,儘管把他從睡夢中吵醒,他總會在電話細心聆聽病歷,再clarify更多我未有滙報的資料, 再細心分析自己對問題的見解。提點我未來數小時有機會發生在病人身上的多個可能性,並清楚指出各種突發可能性的處理方法。而每一次,他推論的可能性總會一一發生。他更會把箇中生理學(physiology) 和 藥理學(Pharmacology)重點一一闡明。如果本身不是在意病人嘅生死安危,著緊下屬可以多學一些令醫術可以更精進,很難會成就到這份耐性。

受訓中嘅醫生因為經驗不足,超時工作、睡眠不足、個人知識範疇種種因素,在處理病人時要求上級或其他專科部門同事支援是受訓的必經階段。電話的另一方被要求協助的同事要緊記,無論要求如何荒謬,都不能因為在熟睡或繁忙中把要求敷衍了事。因為醫生的職責是在現有的資源下提供病人最好的治療。而會診是分享自己專科知識,改善病人情況的有效方法。

可以在同事要求增援和會診時有黎醫生的爽快和耐性,相信會是病人的最大福氣。

跟黎醫生尋求指引和透過交流意見過程中,我獲益良多。過去一年從他身上我體會到:

仁心仁術 = 謙卑 +慈愛+熱誠+果斷+淵博 + 堅毅 +冷靜

可能,在熟睡中被同事騷擾是一種福氣,我期待有一天好像黎醫生一樣有能力成為各同事和病人最後希望的依歸,擁有一雙能起死回生的妙手。

 

 

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