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洗錯腎、一卷紗布遺留病人體內 醫管局披露五嚴重醫療事故

2018/4/27 — 20:58

資料圖片:洗腎中心,圖片設施並非本港地區(網絡圖片)

資料圖片:洗腎中心,圖片設施並非本港地區(網絡圖片)

醫院管理局今日出版新一期《風險通報》季刊,合共呈報發生於去年第四季,即10月至12月的五宗嚴重醫療風險事件,包括一宗涉及為錯誤病人洗腎;三宗手術程序後遺留醫療物料在病人體內,以及一宗病人自殺個案。另外,還有27宗藥物事故,及兩宗錯誤識別病人身份的個案。

《通報》沒有透露事故發生的醫院或診所。報告披露一名腎功能不全的病人,因呼吸衰竭被送到深切治療部,已接受連續性腎臟替代療法,但並沒有需要洗血。另一名病人因急性腎病,需要接受連續性腎臟替代療法及進行血液透析,即俗稱洗腎。但最終第一名病人被送到手術室及簽署手術同意書,醫護人員為他右側頸內靜脈插入血液透析導管,完成程序後醫護人員才發現出錯。而本應接受洗腎的病人,事後獲安排洗腎。

醫管局指事件中,洗腎的安排並沒有預約系統,團隊在程序上安全的概念不足,以及在取得病人同意接受手術的過程並不滿意,建議要加強安全意識及確保病人在任何介入式手術前,清楚、準確得悉手術內容。

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而其他三宗手術程後遺留醫療物料在病人體內個案,其中一宗是一名右邊大腿膿腫及右膝化膿性關節炎的病人,進行膿腫切開及引流的手術時,醫護人員不慎遺留一卷紗布於病人傷口內,至手術後第六天才發現。

另外一名病人因右側髕骨骨折而入院,經手術後完成右側髕骨的內固定(ORIF)手術,期間使用18G不銹鋼鋼絲,以作固定位置。在手術過程中,鋼絲重新調整和切割,當時並沒有顯示有任何異物。但手術後X光片發現,鋼絲有0.9×0.4mm的異物,結果須重新開刀觀察後,醫生才決定不去除異物。

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