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人體器官市場的哲學思辨(上)

2016/6/24 — 18:04

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器官移植的雛型與簡史

對於器官捐贈,大家也許耳熟能詳,在街上聽過義工呼籲簽署捐贈卡。其實器官移植的理念古已有之。

希臘神話記載著一隻怪物 Chimera ,擁有羊身獅頭蛇尾。後來生物移植學中的醫學術語 "Chimera" ,意指嵌合體,便是源自於此。中國《山海經》中也有隻怪物,叫共工,「人面蛇身赤髮,乘二龍」,亦是動物身體移植的雛型。在中國古書《列子》中,甚至記載了神醫扁鵲把兩人心臟互換,以此互補兩人個性缺陷的幻想故事。

20 世紀初,器官移植終於有機會由幻想變成現實。法國醫生卡雷爾 (Alexis Carrel) 研發了血管縫合技術,令臨床器官移植成為可能。 60 多年前,腎衰竭患者只能依靠簡陋的洗腎技術續命,等待死神來臨。醫學界一直希望腎移植手術成功。 1950 年,醫生休姆 (David Hume) 在美國進行首次人體腎移植的手術,可惜病人最終出現排斥反應,維持了短暫生命。直到 1954 年,波士頓一所醫院找來同卵雙生子進行腎移植手術,終於成了人類首次成功個案。

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器官供不應求

過去 20 多年,有賴於新免疫抑制藥物的研製、外科手術的改進,器官移植技術空前成功,開闢了移植醫學的新時代。但器官供應不足,卻成為這技術的瓶頸。大家仍記得1年前,年僅 19 歲的香港少女勞美蘭急需屍肺移植的新聞嗎?當時各大傳媒協助呼籲捐肺,惟她最終仍是等不到換肺便香消玉殞。

事實上,全球都面臨相同困境。據世衛組織報道,直至 2011 年,全球人體器官供需比為 1:30 。美國每年等候器官移植的人數超過 10 萬以上,自願捐贈者卻只有一半,病人等候時間平均超過 3 年半,每年因等不及器官而死去的患者多達 6000 名以上;英國也面對相同困境;在中國,每年有150萬以上患者急需器官移植,但僅有 1% 的病人能實現移植手術,情況非常嚴峻。

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為了解決器官短缺的問題,中國更曾催生出可怕的制度:從死囚身上摘取器官。這些死囚事前並不知情;這些器官作何用途,公眾也不知情;即使用作醫療用途,受惠者也不會知道出處。這種駭人的做法令人毛骨悚然,卻是中國大多數器官移植的來源。直至2015年,中國才承諾全面停止這種做法,只允許自願器官捐獻為器官移植的唯一來源。不過,新措施卻為中國帶來更嚴峻的供求難題。

認定同意制能解決供求問題嗎?

不少國家為了解決供不應求問題,開始將自願捐贈的機制由「明確同意制 (Opt-in) 」轉換成「認定同意制 (Opt-out) 」,即政府假設所有人都同意身故後捐出器官,不同意者需要提出「不捐贈」意願),務求突破困境之餘,又能尊重自主。

不過,認定同意制並非靈丹妙藥。雖然實施認定同意制的國家捐贈器官的比率多數比實施明確同意制的國家為高,但也有反例。這主要有兩個原因。一是屍體器官供應量雖然上升,但活體器官供應量卻下降。二是,有些採取認定同意制的國家,為了尊重死者的家屬意願,以及避免醫生與家屬發生衝突,假如家屬不同意,醫生大多不會強行從屍體摘取器官。

更關鍵的是,認定同意制就算能夠提升捐贈數量,原本的供需差距實在過於懸殊,仍然有大量病人得不到救助。

全球人體買賣黑市:器官移植旅遊

認定同意制也無法解決供應短缺,病人又急需器官救命,巨大需求最終催生了全球猖獗的黑市買賣──人體各個身體部位都標上了價錢牌,並進行「跨國旅遊」。

以需求最大的腎臟移植為例。美國購買一顆腎的價格為 26 萬美元、中國則要 2 萬美元。而「負責」出售腎臟的國家,價格卻便宜得可憐,例如土耳其為 5000 美元、印度則是 3000 美元、巴格達只要 1400 美元便能有交易了。假如你是砍價高手,也許只需要 700 美元就能獲得一名伊拉克年輕人的健康腎臟

大部分國家都有法律列明禁止器官買賣。但是,器官稀缺卻刺激了不法商人鋌而走險,擔任中介提供器官買賣與旅遊的服務,趁機謀取暴利。在中國,買下一顆腎的價格大概為 15 萬至 20 萬元,但供體一般只能獲得不足 5 萬元人民幣的報酬。在美國,外包印度或菲律賓的腎交易,中介吞噬的金額更是超過20萬美元。

有趣的是,這些中介並不認為自己的工作有問題,甚至認為自己在做一項救人的工作。有些在中國器官買賣的中介人表示,他們會為供體提供身體與配型檢查,並全付費用讓客人免費吃喝玩樂。假如客人中途反悔,也能隨時離去。他們宣稱,這份工作並不像外界想像般惡劣。

不過,上述美好的承諾能否兌現,無人知曉。事實上,地下化市場的交易環境往往極度惡劣,有報道指出不少賣腎者只能住在環境惡劣的蝸居,也沒有任何醫療檢查,像中國賣血地下市場,因不當處理導致愛滋病傳播極為嚴重。在巴格達,一名年輕人為了還債被強迫賣腎,僅僅獲得 70 美元

器官自由市場合法化

黑市引致大規模的健康危機、人身安全,以及強迫出售等問題。但打擊卻難有成效,全球又有大量病人急需器官移植,於是器官買賣合法化的呼聲開始出現。

凡是供應不足,都可通過市場化解決供求上的不平衡;這非常符合現代經濟學與市場派的理念:即使是人體器官被人們視為神聖的東西,也應該通過市場化解決。

支持器官市場化的理由(1):福祉

支持器官市場化通常有兩個理由。

第一是福祉。允許器官市場合法化,就能增加經濟誘因,令人願意出售器官,解決供應不足的問題。在美國,血液與精子市場已合法化,這些市場亦為社會提供充足的血液和精子供應,表明了商業化的成功。

在交易之中,賣方得到金錢用來提高生活,買方用金錢換回健康,雙方各取所需,相互得益,整體福祉有增無減。如果禁止器官市場合法化,只會令市場地下化,屆時中介只會從中作梗,謀取暴利,買賣雙方只會蒙受更大損失。

反方通常有兩個回應策略。第一,窮人付出的代價太大,用器官換取金錢,很可能會傷害到自己身體。另外,有很多證據顯示,市場上的血液和精子比捐獻的品質差很多,出售者為了錢常常隱瞞自己的病史、遺傳史或性行為,結果將疾病傳給了買方。在器官市場中也可能會出現相同情況。整體福祉並不一定上升。

第二,福祉並不是政策唯一的考慮因素。如果只為了增加供應,最方便快捷的方法便是強制利用精神病人、智力低者,甚至犯人的器官(想回中國死囚的例子)增加供應。但這顯然不會為人接受。

支持器官市場化的理由(2):自由至上主義

不過,另一個支持市場化的理由卻不容易回應了:從智力低者身上摘取器官之所以駭人聽聞,因為涉及強迫。但自由市場不同,雙方你情我願交易,沒有強迫成份。禁止器官市場反而干擾雙方的自由選擇,強迫他們不交易。

有一種主張稱為「自由至上主義」,認為每個人都擁有自己,只要不傷害到他人,喜歡選擇幹嘛就幹嘛。如果一個人擁有自己的身體,自然就有權出售自己的器官。所以禁止器官市場,等同侵犯他人的自由。

不過,哲學家 Michael Sandel (2010) 卻清楚指明,即使是最堅實的器官市場支持者,也不能不援引「拯救生命」這額外的道德理由。因為,如果自由至上主義是對的,那麼一個窮人把自己的腎臟賣給有怪癖的富人拿來放在客廳做妝點擺設,這種交易也是可被容許的。畢竟,根據自我擁有權,窮人有權把自己的器官用來幹任何事,包括把它用作富人的家居擺設。但這顯然令人難以接受。

自由至上主義經常高舉「自我擁有權 (self-ownership) 」:如果我擁有自己的生命,自然擁有自己身體的使用自由,喜歡拿它們幹嘛就幹嘛。在當今社會,這種對自由的觀念不但吸引了經濟學家支持,甚至說服了信奉自由的大眾。然而,自由至上主義經常遭受反對。自我擁有權並非絕對,社會就經常限制個人身體的自由,例如法律禁止殘害自己身體、保障職業健康和安全。

哲學家 Stephen Wilkinson (2015) 便提到重點:援引自我擁有權不是好方法,因為如果有其他理由足夠反對器官銷售,這就說明了自我擁有權本身是錯誤的(或者說,人沒有絕對的自我擁有權)。所以,自我擁有權在器官銷售的爭論裡,不是擔任理據的角色,反而是等待被判決正確與否的主張。

拯救生命還是危害生命?

雖然自我擁有權不是好理由,但尊重自由的確是器官市場化的奠基石。支持市場化的人會說:器官市場允許雙方自由交易,也能拯救更多生命。尊重個人自由之餘,目標高尚,結果也實在太好了,沒有理由反對。不過,現今器官買賣黑市環境惡劣,賣方隨時陷入險境;從活體身上摘取某些器官,也會帶來很大傷害。整體來說,器官市場是在拯救生命,還是危害更多生命,並不明確。

市場派通常有兩種回應策略。一是只允許某種器官的市場合法化。譬如,美國允許血液和精子市場,因為它是可以再生,賣方也沒有多少風險。我們自然應該禁止活體心臟、肺臟買賣,至於眼角膜、骨髓、腎、皮膚等買賣,則需要看多少風險。一般來說,器官市場支持者只支持腎臟買賣,因為人體只剩下一顆腎,仍然能好好生存(所以,以下只針對腎臟買賣作分析)。

二是,指出禁止器官買賣只會帶來更大風險與危害,因為這會導致難以規管的黑市出現。最好的方法應該是接受並規範市場才對。如果有一個受政府規管、醫療技術獲得保證的市場,那麼這種市場與無償捐獻之間的唯一區別,就只是賣方獲得報酬而已,絕不會影響到供體的安危。因此,如果說這種受規管的器官市場仍然有風險而應該禁止,那麼無償捐獻也應該同樣遭受禁止。

不過, Stephen Wilkinson (2015) 提出了一個有趣的反駁:問題不是出在高風險本身,而是給錢令人陷入高風險。我們不應該花錢讓一個人處於險境之中。

但有不少證據顯示,買賣腎臟與高危工作的風險沒有多大差別。煤礦開採、深海潛水、消防、兵役,這些工作比出售腎臟更危險,卻被視為英雄。而器官出售比這些工作帶來的後果可能更好(救人一命)。所以,允許高危勞動,卻禁止器官買賣,並不一致。 (Harris 1992; Brecher 1990, 1994)

反對器官市場化的理由 (1) :不平等,不自由

器官市場化既能捍衛自由又能拯救生命,這兩個理由看起來很有力。不過,有一種論點認為,器官市場不但不自由,甚至帶有強迫性,而且極不公平。

他們認為,容許器官自由市場開放,結果只會兩極分化。賣方必定是窮人,買方必定是富人,正如賣血市場就是這種景況。最終,富人獲得優良的器官進行移植,但窮人為了生活只能出售自己或家屬的器官,自己卻無法得到器官移植(畢竟價高者得)。在器官市場上,窮人的器官彷彿只是用作延長富人壽命的工具。

事實上,現時器官買賣黑市,出售國大多是貧窮國家。在巴基斯坦,腎臟買賣日漸產業化,許多窮人靠賣腎償還債務,改善生活。在菲律賓,許多貧民為了生計,自願挨刀割腎,賺取 2000 美元。現今跨國的地下市場,巴基斯坦、菲律賓、埃及、印度、土耳其都成了器官主要販賣國

這不禁令人思疑,窮人在絕望的條件下出售器官,怎可能做到真正的自願同意?哲學家 Simon Rippon (2014) 便指出:「對於貧困的人,他們需要一筆錢滿足生活的基本需求,或者還債。如果允許買賣器官,可預期他們會承受著相當壓力,要他們出售器官來支付這些費用。因此,如果引入合法的器官市場,這壓力將傷害這些人。」

因此,器官市場標榜自由,卻不是事實。器官市場只會充斥著不公平與強迫。不公平是階級不平等,不自由是窮人受貧困所迫,只能冒健康風險換取基本生活所需。自由市場看似尊重個人選擇,但當市場裡只有窮人出售器官,搞不好是反過來說明他們的選擇並不出於真正自由,而是選項匱乏得接近被脅迫。

有效同意的爭辯:何謂真正自願?

很多哲學家都同意,在不當壓力下人很難作出真正自願。但器官市場存在著這種壓力嗎?這裡的爭議等於是在問:人在什麼條件下才算真正有自由選擇?在什麼情況下,人才是真正自願,而非受到某種強迫?

英國著名的納菲爾德生物倫理委員會 (2002) 指出,有兩種狀況下會干擾人的自主決定。一是經濟絕望,同意者迫切需要這筆錢,否則難以生存。二是巨大的回報,即提供的金額龐大得令人幾乎不可能拒絕。在這兩種情況下,即使一個人接受交易,也很難說是有效同意(valid 同意)。而在器官市場中,很多出售者都面對這兩種情況。

不過,哲學家 Radcliffe Richards 認為這兩個條件不足以使同意無效。例如,絕望的癌症病人急需治療,為了保命,決定投入極具風險又痛苦萬分的新式療法,很難說他接受這種治療的同意是無效的。所以,即使我們承認絕望和巨大的回報將令人很難拒絕行動,卻不蘊含這類同意必定無效,否則渴求中獎,決定付錢購買彩票也不算是有效同意了。

威迫的必要條件:本身有責任滿足契約的內容

討論到此,也許大家對威迫與真正自願的界線愈來愈模糊。我們不妨先考慮一個明顯威脅的例子。假如一個僱主在高失業率時期,要求女下屬跟自己做愛,並明言若不答應便會解僱她。這情況下,即使女下屬思前想後,最終同意與僱主發生性行為。我們也會同意這是一種強迫,女下屬並非真正自願。

哲學家 Wilkinson 與 Moore (1999) 認為,這個例子說明了「威迫」有個必要條件:「契約者本身有義務滿足契約內容的要求」。譬如上述例子裡,僱主本身就有義務只向女下屬提出合理的工作要求。又譬如,如果我毒害你,再用唯一的藥換你整副身家,這就是脅迫,因為我本身要對毒害你負責。反之,如果我沒有責任承擔你中毒的情況,用唯一的藥換你全部財產,就不算是強迫。

哲學家 Robert Nozick (1969) 也提出過相同的原則:想像一個情況,阿捷與天樂遇到海難。阿捷一早在救生艇上,而天樂在海中正想爬上船。這時,阿捷要求天樂支付10萬美元才讓他上船。在這情況下,阿捷的要求是強迫,因為阿捷本身有一個獨立責任在沒有任何回報下拯救天樂。

套回器官買賣裡,如果買家本身有積極義務 (positive duty) 減輕賣家的貧窮,卻要求對方付出器官才能脫貧,便是一種威迫。事實上,不少哲學家都同意富國本身有義務消除貧窮國家的貧困(這涉及全球分配正義的問題,由於牽涉太複雜,不贅解釋與論證)。因此,當富國人民向窮國人民提供用金錢交換器官的條件,這種交易並非真正出於自願,而是威迫,一種要求窮人付出器官的代價才能換取本應該擁有的基本生活需求的威迫。

不過,這論證的致命缺陷是,它不但反對器官買賣,更會反對所有富國和窮國之間的貿易。因為,如果富裕國家有義務協助貧窮國家脫貧,那麼根據上述原則,兩者之間任何交易都算是強迫了。因此,這原則似乎過強了 (proves too much) ,它會反對所有富窮國的貿易活動,而不只是反對器官買賣。

也許有人會回應,其他貿易有利於貧窮國家,譬如科技產業、製造業等國際貿易,能釋放出勞力與生產力,有助於解放這些窮國的經濟。但器官買賣無法提升生產力,無助於貧窮國家的經濟發展。但經濟學家可能會反駁,當貧民從器官買賣中獲得金錢,便能提高他們的機會成本,最終也能提升人民的經濟質素。不過,世界衛生組織顧問德爾莫尼科卻指出,有研究顯示買賣器官後的經濟效益非常有限,甚至是負面的。

討論至此,讓我們先放下怎樣區分哪種貧富國貿易可被容許,哪種貿易應被禁止(這方面,我將會在本文最後幾個章節論證)。現在,我們需要特別注意,這種以「強迫貧困」為反對理由,並非反對器官買賣本身,它只會在「貧富差距極大」而且「富者本身需要為貧者的貧窮負責」的情況下反對器官市場化。這即是說,如果在一個經濟平等的社會裡,我們便沒有理由反對器官買賣了,因為這時有人想出售器官,也是在沒有經濟壓力下作出自由選擇。

因此,如果我們可以通過限制器官市場的買賣情況,消除「強迫貧困」的問題,到時就不能用同樣理由反對這類器官市場。

(待續)

正心誠意

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