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人體器官市場的哲學思辨(下)

2016/6/25 — 9:00

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(編按:承上篇博客阿捷提到「我們日常都會販賣自己的身體,我們會使用自己的身體進行勞動,這也是把自己的身體當成工具,難道勞動也是錯誤,應該禁止?」)

第二種形式的交易市場:有償器官移植制度

事實上,愈來愈多支持器官買賣合法化的論者與哲學家,都認為市場不應該自由放任,需要受到監管,譬如賣方必須知情同意,不涉及強迫、做完手術後得到充分護理照顧。

生物倫理學家 John Harris 與 Charles A Erin (1994) 主張人體器官市場應該至少具備三大條件:

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1.  該市場僅限於一個特定的地緣政治區域,如某個國家或歐盟,只有公民或該地區的居民才允許出售或接受器官。

2.  必須有一個中央公共機構,負責制定和管制所有買賣過程,並按照醫學標準分配器官。

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3. 價格處於一個合理的水平,吸引人進入市場

條件 (1) 和 (2) 是確保排除跨國器官走私與富國剝削貧窮國家,同時通過中央控制銷售和分配,確保器官給予最需要的人,而非有能力支付的人。中央機構也能確保供體和受體獲得醫療保障(例如手術前的健康檢查、事後適當的醫療照顧)。條件(3)則是確保誘因足夠增加供應量。

伊朗國家便是實行類似的交易市場,稱之為「有償器官移植制度」。這制度令伊朗成為世界唯一沒有器官供應短缺的國家。

伊朗的「透析與移植患者聯合會 (DATPA) 」是當地負責進行腎交易的公共機構。當患者無法從親屬中獲得腎臟, DATPA 便會尋找合適供體。手術過後,患者需要付費,政府也會為捐獻者提供 1200 美元的補償與為期一年的健康保險。假如患者比較貧窮,特定的慈善組織更會給予捐獻者 2300-4500 美元的補償。

除此之外,政府也會提供手術後康復與護理的所有費用,醫療團隊亦均屬於大學的附屬醫院,這不但令窮人能有更多機會進行器官移植,也令患者得到適當醫護。據調查顯示,在器官接受者中有一半是窮人,可見有償器官捐獻制度並無明顯不公平的問題。

反對有償器官移植制度的理由 (1) :削弱利他主義

也許有償捐贈制度能夠解決不公平與強迫問題,但有些生命倫理學家卻堅持反對任何用金錢誘惑他人捐贈器官的方式。其中一個理由是因為它會破壞無償捐贈。研究器官捐贈的專家 Abouna GM (1991) 便指出:「相當多的證據表明,營銷人體器官,最終會摧毀市民目前願意捐贈器官的利他動機。」

哲學家 Michael Sandel (2012) 對這種現象提出了解釋:財政獎勵會排擠利他主義。因為當我們給予人們財政獎勵,便會令人們不再認為器官捐贈是一種道義上值得稱許的事,而變成一種可用金錢換取與賺錢的商品。金錢誘因最終會蓋過原本的良善動機,侵蝕和排擠了利他主義,沒有人再願意無償捐贈。

但難道所有財政獎勵都會排擠利他主義?腎銷售真的會破壞無償捐贈的做法?也許我們需要瞭解哪種制度結構下,有償捐贈會削弱無償捐贈。

以 2014 年的美國為例,腎臟移植的三分之一來自活體捐獻。然而,仍然有 102,000 名病人仍在等候名單上,並且大多數活體捐獻者都是來自親朋戚友,或者是配對安排(A 的親屬捐贈給 B , B 的親屬捐贈給 A),只有不到 200 人是匿名活體捐獻

這個例子說明了一件事,多數活體捐贈者本身不會選擇無償捐贈,只因為幫助親朋戚友才這樣做。這即是說,如果一個地方的無償捐贈供應本身很少,有償捐贈制度根本無法實質地削弱無償捐贈,因為從頭到尾,沒有多少人願意參加無償捐贈。

反過來說,如果一個地方的無償捐贈數量本身充足,多數人本身願意參與無償捐贈,有償捐贈制度便可能削弱無償捐贈。譬如,在美國,設立了血液市場後,無償捐血的數目的確下降。這說明了,如果一個社會的無償捐贈供求良好,就不需要市場化,用作鼓勵利他主義。

不過,援引利他主義為反對理由,會有個局限:它不能反對所有有償捐贈制度。它只會反對那些(假設實施後)無法提升器官供應量,甚至導致整體捐贈量下降的有償制度。至於能夠提升供應量的有償捐贈制度,這些反對者就只能保持沉默。

反對有償器官移植制度的理由 (2) :仍然不公平

有些論者則另尋途徑,指出有償制度並不真正公平。沒錯,伊朗的有償制度,窮人與富人擁有差不多機會接受器官移植,這看似消除了不公平的問題,卻忽略了出售器官的仍然是窮人,而且永遠只會是窮人。

雖然沒有確實的調查顯示,出售者若然變得富足,就不會選擇出售腎臟;但不難合理地推斷,富人是不會因為有償制度而出售腎臟。這說明了,即使再多補償的腎臟買賣,也只有窮人會選擇出售器官。生命倫理學家 John Harris (1994) 便認為,當一個選擇只為窮人而設,這種分配分佈足以說明器官買賣是不公平的。然而,支持者會反駁,這種觀點卻會一拼禁止所有像深海潛水、礦工、兵役等等的高危勞動。

我們可以看到,「不公平」這因素一直在器官市場爭論中糾纏不清:怎樣的不公平才足以禁止器官買賣?如果反對者要證明器官買賣總是不公平的,就必須連帶證明這種不公平為何只禁止器官買賣,卻不禁止其他貧富者之間的交易。 要突破這個瓶頸,關鍵是說明「器官買賣」與其他物件或勞動的交易到底有何道德差別。

反對有償器官移植制度的理由 (3) :難以說清的「物化」

事實上,有不同生物倫理學家嘗試指出兩者的差別。他們的核心主張是,人與一般物不同,人的地位本身有其尊嚴,不容侵犯。器官買賣是把人客體化與商品化,侵犯了人的尊嚴。

中國於 2007 年通過了《人體器官移植條例》,嚴禁器官買賣,規定「人體器官捐獻應當遵循自願、無償的原則」。中國人民大學法學院院長韓大元便提到法律背後的依據是人的尊嚴:「從法理方面來講,人是法治價值中的主體,不能作為客體而自由買賣,否則就違背了基本的倫理價值,器官移植不能以盈利為目的,不能將其商業化、產業化。」

這種對人格尊嚴的捍衛,起源可以追溯到 18 世紀大哲學家康德。康德身處的年代沒有腎臟買賣,卻有牙齒買賣。康德認為這種牙齒買賣侵犯到人格尊嚴,把自己物化成商品、客體(物),當作是獲利工具,正如他的名言所說:「我們不應該把人當作成工具,而是目的。」

康德的說法也許振奮人心,但若然問深一層,物化的道德對錯卻不容易說清楚。為何販賣勞動就不是把自己當作客體,侵犯了人格尊嚴,而只有販賣器官才是?質疑康德的人便經常提到這觀點:我們日常都會販賣自己的身體,我們會使用自己的身體進行勞動,這也是把自己的身體當成工具,難道勞動也是錯誤,應該禁止?

物化:用錯誤的方式衡量事物的價值

這質疑其實是追問反對者:怎樣的行為才算是不當、有道德缺陷的物化?哲學家 Michael Sandel(2012) 給出的定義也許能解決這疑難:物化的道德問題源於不適切地衡量事物,導致腐化與墮落。「生命中有些美好的事物,一旦被轉化成商品,便會淪為腐化與墮落。」奴隸制之所以駭人聽聞,主要因為它將人類視為可以在拍賣會進行交易的商品,把人的身體與自由視為可供獲利的工具,不適切地衡量人的價值。

若是我們以低於其應屬的標準看待一樣東西,就是一種腐化與墮落 (Michael Sandel, 2012) 。販童市場的錯誤除了侵犯兒童的自由外,另一個更擊中人心的批評是,我們從一開始就不應該把兒童視為消費商品,而應該視為值得疼愛與關心的生命。販童市場貶低了生命的尊嚴與價值,用錯誤的方式衡量他們。

然而,有償捐贈是以錯誤的方式衡量人的價值嗎?如果器官捐贈的目的與價值是拯救生命,那麼有償捐贈同樣是拯救生命。當金錢介入於捐贈之中,似乎不會破壞當中的目的與價值。

哲學家 Stephen Wilkinson (2015) 亦提出了相似的質疑:在有償制度裡,保證窮人也獲得同樣公平的治療、整個手術又確保傷害減到最少,如果出售者知情同意並樂於捐贈器官,認為這種做法幫到人又能為自己賺錢,那麼我們還有什麼理由認為這是把出售者當成是工具,而沒有尊重他們?如果這情況下也算是物化的話,那麼無償捐贈為何也不是一種物化?

保障完整健全的人

也許有人會說,有償捐贈扭曲的不是拯救生命這目的,而是看待器官的方式。器官是人的珍貴之物。無償捐贈之所以值得稱許,因為捐贈者為了拯救他人,不惜犧牲自己,無私地奉獻這珍貴之物。但有償捐贈卻把器官當成是可用錢交易的商品,貶低了器官的價值。

然而,器官為何不可以是商品,它與勞動的差別是什麼?大多數人認為,販賣勞動沒有罪過,把身體化成勞力出售,賺取金錢,這是任何人的權利。不過販賣器官卻不一樣。販賣勞動是販賣身體的功能與使用,但販賣器官卻是販賣身體本身(譬如性工作最多也只是出賣性器官的功能,而不是販賣性器官本身);把身體的功能與使用(勞動)視為賺錢工具也許沒有問題,但把器官(身體)本身當成是賺錢工具,就有可能剝奪一個人的基本部分,摧毀了個人的「完整性」。

雖然法理學家或倫理學家並不時常提到這個概念,但兩者的確會對個體(人)有所謂「完整」的理解。當中的核心理念是我們不應該剝奪人的基本權利、自由意志、判斷能力,因為這些都是構成「人」的基本部分,基本得任何人都沒有權利販賣與轉讓這些東西,即使基於自願也罷。當我們剝奪這些基本部分,就會令一個人不再是完整的人。(註:有些反對賣淫的人認為性工作會影響人格自主的完整發展,這是一個有趣的論點。當中援引的理由也是人格完整性。)

但一般而言,個體「完整性」這概念只適用於人格上。它有沒有可能應用在人的身體上?我們不妨先想,一個人失去一定數量的血液與精子卻不算,因為它們可以再生;但如果一個人失去手腳、眼角膜、聲線、聽力,就不再健全,在醫學上會被判斷為「殘疾」。

我們都會認為殘疾是一件非常不好的事情。這種說法揭示了「完整性」這個概念套在醫學與生物學上,取而代之的便是「健全」。如果出賣器官的根本錯誤是會破壞人的完整性,它便能說明為何販賣眼角膜與手腳是不可接受,因為它們將會令出售者造成不可逆的永久傷害,變成殘疾。

那麼,失去一顆腎臟是否殘疾?醫學界普遍認為失去一顆腎臟,身體的功能仍然能夠正常運作,所以販賣腎臟不會導致殘疾。因此,也許出售腎臟是可被容許,但販賣眼角膜與手腳則應該禁止,即使當事人自願也好。

也許有人說,高危勞動也可能會導致殘疾。這沒錯,但高危勞動最多只是「有機會」、「有風險」,並不「必然」導致殘疾,但販賣眼角膜與手腳卻必然導致殘疾。所以,這裡區分「必然」與「可能」是必須的。假如某個勞動條件惡劣到(短期或長遠而言)必然會導致他人受到不可逆的永久性傷害,那麼這種勞動的確需要禁止,譬如在沒有任何防幅射保護下在核反應堆裡工作,這種勞動應當禁止。

何謂健全,也許並不簡單

請注意,上述說到「殘疾」與「不可逆的永久性傷害」好像是同一回事,但兩者卻不盡然相同。因為失去一顆腎,這種傷害也是不可逆與永久性,但它卻不被視為殘疾。因此,也許「不可逆的永久性傷害」是界定「殘疾」的一個重要條件,卻不是必要或充分條件。

不過,如果販賣器官的道德問題是出於殘疾,而不一定是不可逆的永久性傷害,也許會引入另一道德疑慮。有些聾人認為耳聾不是殘疾,並以聾啞自豪。聾人杜薛諾便說:「身為聾人,我們覺得自己很完整,我們想要跟我們的孩子分享聾人社群美妙的一面──歸屬感及彼此的聯系。身為聾人,我們真的認為我們過著豐富的生活 (Michael Sandel, 2007) 。」

聾人是不是殘疾呢?這種想法愈來愈受到聾人團體挑戰。眼盲也會遇到相同的難題。如果眼盲不是殘疾,那麼販賣眼角膜似乎也不成問題了。也許支持腎藏買賣的人會說,販賣眼角膜不容接受,因為它會導致不可逆的永久性傷害。但別忘了,失去一顆腎也是不可逆的永久性傷害。

這些人也許會繼續辯說,失去一顆腎不是「傷害」,但失去眼角膜卻是傷害。但這仍然不是好的理由,因為醫學界認為失去一顆腎也能正常生活,所以不是傷害,但同樣理由似乎也能證成失去一隻眼的眼角膜不是傷害,因為一隻眼盲似乎也同樣能正常生活。如果要區別兩者,便要爭辯何謂真正傷害。要爭辯何謂真正傷害,則無法不回到如何理解「健全」與「殘疾」這兩個概念上。

不難發現,「健全」這概念似乎不是純醫學的,當它涉及「能否正常生活」的判斷,便可能需要從倫理價值中探討何謂人的完整性,人的功能與價值是什麼;當一個人失去了身體哪些部分,就不再健全,不能再正常生活;這些討論都牽涉深厚的價值與事實討論,極具深遠意義。

結論

本文不志在為器官市場爭辯給予絕對答案。雖然我還是有既定的立場,主張每個人都有權利與義務保障人的完整性,所以假如拿取身體某個部分會破壞個體完整性,無論是販賣、自願捐贈也好,都是道德錯誤,應當禁止;但我希望這篇文章的作用,是給予大家各種思考元素,讓看倌自己作恰當成熟的獨立判斷。

參考資料

邱仁宗:《生死之間--道德難題與生命倫理》, 1988 年 1 月初版
Stephen Wilkinson, 2015: The Sale of Human Organs (Stanford Encyclopedia of Philosophy)
Sandel, M., 2012:What Money Can't Buy: the moral limits of the market
Sandel, M., 2007:The Case Against Perfection: Ethics in the Age of Genetic Engineering
Sandel, M., 2010:Justice: What's the Right Thing to Do
Harris, J., 1992:Wonderwoman and Superman: the ethics of human biotechnology
Brecher, B., 1990:The Kidney Trade: or, the customer is always wrong
Brecher, B., 1994:Organs for transplant: donation or payment?
Rippon, S., 2014:Imposing Options on People in Poverty
Nuffield Council on Bioethics, 2002: The Ethics of Research Related to Healthcare in Developing Countries
Nozick, R., 1969:Coercion
Erin, C. and J. Harris, 1994: A Monopsonistic Market
Abouna, G., 1991:The Negative Impact of Paid Organ Donation

(全文完)

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