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從瓊瑤家庭糾紛看醫生判斷

2017/5/7 — 18:15

瓊瑤facebook專頁

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瓊瑤的丈夫平鑫濤插鼻胃喉的事件,傳媒報導一般把重點放在家庭糾紛,然而這事其中一個關鍵,是醫生的判斷。

雖然平鑫濤的遺囑寫:「當我病危的時候,請你們不要把我送進加護病房。我不要任何管子和醫療器具來維持我的生命。更不要死在冰冷的加護病房裡。所以,無論是氣切、電擊、插管、鼻胃管、導尿管......通通不要,讓我走得清清爽爽。」—但當醫生判斷平鑫濤並不是「病危」,這份遺囑便不能生效。
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醫生決定?

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「這是預設醫療指示的灰色地帶。」耆智園總監郭志銳醫生坦言:「這指示的字句不能寫得太死,如果寫任何情況下都拒絕插喉,那可能可救的機會也放棄嗎?所以一般都會寫比較壞的情況。」香港設預醫療指示的字眼會用寫明三類情況才生效:「病情到了末期」;「持續植物人狀況或不可逆轉的昏迷狀況」;或者寫明已經患上「晚期不可逆轉的生存受限疾病」。

但什麼是「末期」、「不可逆轉」?因為每個病人都不同,要由醫生判斷。「像瓊瑤這家的情況,在英國根本不會發生,因為醫生看法不同。」郭志銳說在英國,晚期認知障礙症病人假如遇上肺炎,醫生會開幾天抗生素,沒有效果便會讓病人自然離世,可是在香港,同一病人就會接受更積極的治療,像沒有認知障礙症的病人一樣嘗試不同醫治方法,甚至使用各種維生儀器。

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還有,郭志銳也發現年青醫生對病情估計較樂觀:「我在考試時問到一些病人的預期壽命,很多年青醫生會估計五至十年,但我們這些資深醫生就會知道只是半年至一年。」

「對英國醫生可能少過一半機會好轉,也會讓病人按意願自然離世,但可能對一些年青的香港醫生,病人還有百份之一的機會,也不是『不可逆轉』。」他解釋。
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沒有改善?

根除平鑫濤兒子平雲的公開信,插鼻胃喉的原因,是精神科醫生解釋:「站在病人的立場,因為現在發燒的原因不明,還在檢驗中,為了避免吃東西和餵藥時嗆到,造成二次感染,還是建議先插鼻胃管比較安全,等父親恢復後就可以拔掉,只是暫時性的安全措施。」

郭志銳認為這是合理的,病人還能說話,是因為中風、跌倒,情況突然轉差,這可以是暫時的,並不是遺囑寫的「病危」,在香港也不算是「末期」或「不能逆轉」:「如果只是幾天便能好轉,那為什麼不插喉?可是情況很嚴重,例如腦部嚴重爆血管,就算本身沒有認知障礙症,一般人的情況也很壞。再加上病人本身意願是自然離世,那就不應插喉。」

可是他強調插了之後,要有計劃讓病人可以自行進食,改用人手慢慢餵,而不是長期依賴人工導管餵飼。這恢復的機會,除了視乎病發前的健康情況,也看醫護人員有否用心改善病人的吞嚥能力。

郭志銳引述香港一位言語治療師的研究,這治療師去院舍調查七、八十位超過半年插著鼻胃喉的院友,評估過有大約五份一是可以正常進食的:「即是有一些病人可以不插喉,但無人理。」
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家人不一?

平鑫濤的鼻胃喉,由去年四月一直插到今天,太太瓊瑤相當不忍,可是兒子平雲可以接受,這種家人看法的差異,是醫護人員難以介入的。

「關鍵是病人本身是否接受插鼻胃喉?如果他沒有拔走,沒有反對,那不能因為一些家人覺得『死掉更好』而突然拔走。」郭志銳說有些鼻咽癌患者也會選擇用鼻胃喉進食,一些病人是可以接受的。

可是認知障礙病人沒法作決定?

郭志銳不同意。他解釋倫理學也有爭議,一些醫生認為病人雖然有拒絕治療的權利,可是首先要清楚知道治療的好處和壞處,意願肯定才可以拒絕,但一些醫生會質疑:「嬰孩不知道吃東西的好壞,也可以拒絕進食,這拒絕的門檻是否一定要這樣高?」他相信認知障礙症病人一樣會發脾氣、有表情,是否接受鼻胃喉,是可以看出來的。「拒絕是很本能的反應,不能用理性和邏輯去規限。」他表示尤其是病人在之前已經清楚表達過想自然離世的意願,那就更需要小心觀察,尊重病人。

郭志銳進一步指出,就算這些病人沒有很明顯反對,可是家人一致同意拔掉,醫生也會執行。

英國有一案例:年青人Tony Bland在球賽遇上暴動受傷變成植物人長期昏迷,父母要求拔走胃喉,因為「這樣的生命已經沒有意義」,醫生並不接受,多年打官司,最後終審庭三位法官有兩位同意批准拔喉,Tony Bland幾天後離世。

「我有一些認知障礙病人無法進食,不是拒絕進食,而是不懂得吃了,食物餵進口裡也不懂得吞。這是末期嗎?在大自然獅子的牙齒自然脫落,無法獵食就會死亡,但人類會裝假牙,那可否插喉繼續灌食物?」他說剛有一家人就認為生活品質更重要,一致決定不插鼻胃喉,醫生就不會插。

可是當家人看法不一,醫生就沒法為病人作決定。

郭志銳直言單靠預設醫療指示,並不能確保病人可以自然離世,還要視乎醫生的判斷,亦難以完全不理家人看法:「這更多是文化的問題,要有更大力量去改變。」

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