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政府應用公帑資助昂貴藥物嗎?

2017/6/6 — 14:51

作者製圖

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【文:阿佑 M18*】

早前一名患結節性硬化症的病人,在出席立法會公聽會後不幸離世,引起社會對罕見病的關注。有意見認為,醫管局應將一些療效已得到研究證據支持的藥物納入藥物名冊,藥費由政府資助,使一眾病人免受「有藥無錢醫」之苦。更有論者批評政府願意斥巨資興建收益不明的高鐵、港珠澳大橋、三跑,卻對藥費開支錙銖必較,是不顧市民福祉。

這個討論牽涉兩個問題: 第一,多少公帑應該花在醫療上; 第二,醫療開支應該如何使用。前者反映社會的價值判斷,需要經政治過程決定,而後者是一個成本效益問題,理論上可以從經濟分析得出答案。要回答第一個問題,市民可透過討論和選舉來決定各項公共開支的優次,包括醫療、教育、福利、國防等。然而,即使假設香港市民普遍認為政府應該減少基建,增加醫療開支,那是否意味醫管局應該用新增撥款來資助病人買藥呢? 

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這就牽涉第二個問題,即醫療開支的分配。按香港罕見疾病聯盟估算,政府若全數資助患者治療費用,每年開支為3.3億元[1],佔2016年醫管局藥物開支達5.8%。3.3億元,相等於七十四萬次普通科門診診症的成本[2],或430個新入職專科培訓醫生(resident specialist)一年的薪金[3],又或者資助近3300名肺癌病人購買標靶藥吉菲替尼(Gefitinib)的開支[4]。要把新增的撥款用於罕見病藥物,就必須要放棄該筆款項的其他用途,是為機會成本。無論社會如何富庶,醫療開支都是有限的,不可能滿足所有需求,因此我們無可避免要有所取捨。

公營醫療體系要用有限資源達至最大效益,就要以最少的預算生產最多的健康。為量度不同治療方案可以為病人帶來多少健康,衛生經濟學家設計了不同指標來量度藥物、手術、疫苗乃至健康教育的療效,其中以「生活品質調整後存活年數」(QALY, quality-adjusted life year)最為人所用[5]。QALY除了反映病人壽命因治療延長,同時亦考慮生活質素的改善。因此即使一些治療不能延長壽命,但可達致紓緩痛楚、提升病人行動能力、改善視力聽力等其他目標,在效益計算中也視為可增加QALY。

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有了共同的量度指標,就可以進行成本效益分析,計算每增加一個QALY的成本。例如藥廠推出心臟病新藥A,比舊藥可為每個病人增加5 QALY,但價錢也較舊藥高 $100,000。這樣,引入該新藥A的成本效益比率是 $20,000/QALY (100,000/5)。另一種罕見病新藥B可增加20 QALY,但藥費比舊藥貴$4,000,000,引入新藥B的成本效益比率為$200,000/QALY (4,000,000/20)。假設醫管局增加八百萬元藥物預算。若全部用於購買A藥,80個病人可以受惠,生活品質調整後存活年數共增加400年; 若全用於B藥,則2個病人可以受惠,QALY共增加40年。

由此可見,要用有限資源達至最大效益,我們應選擇較具成本效益的治療方案,而非對某一病人最有效用的選項。不少以公營醫療為骨幹的國家,均會設定某成本效益比率門檻,以決定哪些治療應由國家資助。如某種治療增加1 QALY的成本低於20,000英鎊,英格蘭國民保健署(National Health Service)會視之為符合成本效益的療法。基於這個原則,國民保健署在過去一年否決引進多種癌症新藥,包括醫治乳癌的標靶藥[7]和頭頸癌的免疫療法[8]。雖然有關新藥平均可延長病人壽命幾個月,但藥價高達數十萬港元。為善用公帑,這數十萬的預算應該花在更便宜、更有效的項目上。

不少人認為成本效益計算冷酷無情,把病人有血有肉的生命和患病的苦難量化為一堆數字,並非醫者所為。香港社會如此富裕,難道不能對一小群不幸的病人伸出援手嗎? 回答這個問題,我們必須面對現實 — 一群人的資源增加,必然有另一些人得不到他們想要的資源。所有人都不希望患病,所有病人都是不幸的。若然我們把感情拉進討論裡,那麼醫生不是對這班病人無情,就是對那班病人冷酷。

在公共開支問題上,往往有兩種持分者: 第一種持分者人數較少,但每人可從政府資源中獲得很大的利益,因此會建立團體並積極發聲。第二種持分者人數眾多,但每人的得益不大,甚至不知道自己與議題有關,所以他們組織性弱,甚至是沈默的大多數。在上面的例子中,罕見病病人屬於前者,心臟病人則是後者。分配資源時,政策制定者不應考慮壓力團體聲量、個人情感等無關因素,而應以成本效益為依歸作通盤考慮,盡量令最多人受益最多。
最後,政府是否應該資助罕見病患者購買藥物,筆者沒有答案。上述關於罕見病和心臟病藥的計算只是設例。在現實世界,決定哪種藥在甚麼情況下值得資助,需要有更多數據和分析支持,不能妄下定論。
 

Everolimus (Afinitor),癌症標耙藥。2010年獲美國認可為治療某些結節性硬化症患者的藥。現時,用藥的費用大概為三萬八千港元一個月。

Everolimus (Afinitor),癌症標耙藥。2010年獲美國認可為治療某些結節性硬化症患者的藥。現時,用藥的費用大概為三萬八千港元一個月。

 

注:

[1] 香港罕見疾病聯盟向2017年施政報告及財政預算提交的意見書

[2] 醫管局2015-16年報

[3] 醫管局駐院醫生培訓計劃

[4] 關愛基金醫療援助累積獲批的申請數目及資助金額

[5] 有效性(一):DALY & QALY 介紹 by Alicia Huang

[6] Judging whether public health interventions offer value for mone

[7] Breast cancer drug rejected for NHS use on cost-benefit ground

[8] 'Gamechanging' cancer drug rejected for use on NHS
 

*作者為六年級醫科生,將於18年畢業

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