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濕疹要不要用類固醇? 醫生談「類固醇上癮」和「戒斷反彈」

2018/8/1 — 18:42

韓錦倫、李曦、盧景勳、Marvin Rapaport

韓錦倫、李曦、盧景勳、Marvin Rapaport

濕疹是一個困擾香港不少人的慢性疾病,患者的表皮往往因為容易乾裂,令皮膚受到外在物刺激,免疫系統長期過度活躍導致的慢性皮膚炎。據醫生估計,本港現時約有8%成年人及30%兒童患有不同程度的濕疹。輕微濕疹患者,可能只會在天氣轉變時,皮膚會變得乾燥、痕癢,但嚴重者,皮膚可能長期有龜裂、紅腫、甚至流血、滲液等情況。

濕疹雖不是什麼能奪命的大病,但患者渾身又痕又痛,日常飲食、活動、甚至外貌都受到病情影響,嚴重影響病者的生活質素和情緒。早前發生在屯門的一家三口命案,警方就懷疑其中23歲的女死者由於長期受濕疹病患困擾,殺死雙親後自殺。雖然這可能是最極端的事例,但其展現病患所面對的痛苦和無助,卻肯定並非單一個案的經驗。

正因為濕疹難以根治,就算循規蹈矩接受傳統西藥治療,多數患者的病情時好時壞,反反覆覆多年。為求出路,不少人心裡會有疑問:中藥有效嗎?民間偏方有效嗎?戒口有效嗎?我用了多年的類固醇藥膏,真的有效嗎? 結果,其中一個濕疹的熱門議題由此衍生:用還是不用類固醇,that' s the question。

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只要在社交網絡搜索器打上「類固醇上癮/類固醇戒斷」的關鍵字,立即就會發現網上一早就此議題有大量討論,不同人對類固醇和濕疹的說法,有類似也有不完全一致的地方。有部分說法認為,類固醇本來不能醫治濕疹,只是抑壓過敏反應,當身體長年接觸類固醇後,會慢慢對類固醇產生耐藥性,結果只能越用越多,最終會導致皮疹越來越嚴重,嚴重泛紅(也是部分人所說的紅皮症(Red Skin Syndrome))、發熱、滲液、剝落等症狀越來越嚴重;甚至有不少人引述美國皮膚科醫生 Marvin Rapaport 說,在類固醇發明之前,濕疹在無需任何藥物介入下,是可以自己痊癒的,使用類固醇才是濕疹變嚴重的原因。

但以上的說法有否獲實證支持?Marvin Rapaport 是否真的這樣說?類固醇中毒、類固醇上癮症,真有其事嗎?坊間出現了一個有趣而且難以跨越的現象:信醫生的信,不信的不信,當有人認為,醫生的醫學知識大概最可靠,大家又會應聲質疑 — 醫生?當然是維護着行業利益!哪會承認有類固醇上癮這回事?

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《立場》透過翻查期刊文獻,及訪問了四名醫生 — 包括香港中文大學醫學院兒科學系教授韓錦倫、香港過敏協會執委李曦醫生、私人執業皮膚科醫生盧景勳,以及提出「類固醇上癮」美國皮膚科醫生 Marvin Rapaport,希望能夠退一步來探討「類固醇」。

副作用及戒斷理論上存在 使用弱效外用類固醇上癮機會微

首先要說清的是,紅皮症、類固醇上癮或類固醇中毒、類固醇戒斷反彈等,受訪的香港醫生認同,理論上是存在的,但除非病人長期用過藥力過強,或口服類固醇(oral steroid)藥物,使用外用類固醇(topical steroid)基本上不可能出現上癮、戒斷反彈。

類固醇藥物只是一個籠統的說法,不同種類的類固醇藥物的強度可以分為7級,第一級的藥力最重,第七級的藥力最輕。第一級的超強效類固醇,一般會被用於治療頑固皮膚炎症和斑塊狀牛皮癬,濕疹患者則一般只會被處方弱效如 Hydrocortisone,至中效的外用類固醇如 Prednisolone。【1】

中大兒科教授韓錦倫:更多病人因用不夠類固醇變紅皮症

中大醫學院兒科學系教授韓錦倫接受《立場新聞》訪問時指,正所謂「藥有三分毒」,他不否認如果長期誤用過強的類固醇,原本簡單濕疹也會變成「中類固醇毒」— 全身皮膚泛紅,整個人變得「矮矮肥肥」。

不過韓錦倫強調,香港醫生處方給濕疹患者的藥膏,一般只有0.1%的類固醇藥物,其餘99.9%都是潤膚膏成分,再加上不少人擔心會引致副作用,部分病人甚至會先稀釋藥膏再用,如此低劑量的類固醇能引起上癮、戒斷反彈的機會率,可謂微乎其微。

韓錦倫說,他過去也接過幾宗中類固醇毒的病人,但他見過更多嚴重濕疹,甚至真發展成紅皮症的病例,不是因為用了過量類固醇,反而是用得不夠。韓錦倫說,自己以前接過一個病人,就是因為單靠中藥調理,甚至全身皮膚發紅、滲液時都堅持不用類固醇,最終身上多處感染黃葡萄球菌,必須入院治療。

常被網民引述 美醫生表明非反類固醇

不少談論「類固醇上癮/類固醇戒斷」的網民,都經常引述美國皮膚科 Marvin Rapaport 的說法。很多網民引述 Rapaport 批評,很多醫生都錯認皮膚嚴重紅腫的病人是患有嚴重濕疹,但其實所有這些病人 — 皮膚因為血管擴張而泛紅發熱、極度痕癢及刺痛、脫皮、甚至出水,都是患上因類固醇上癮造成的紅皮症(Red Skin Syndrome)。討論又引述 Rapaport 指,就算是弱效的外用類固醇,同樣都會造成上癮,上癮並非只有用高效或口服類固醇才會出現的問題,反而如果病人不理會它,濕疹是可以自行痊癒的。

換言之,不少網民對 Rapaport 觀點的理解,是只要病人一開始用類固醇處理濕疹,問題只會越來越複雜,且沒有回頭。

不過《立場新聞》得到 Marvin Rapaport 回覆電郵提問,並翻查他開設的網頁內容、學術文章以及以往受訪問的片段,綜合 Rapaport 的說法其實還有以下幾點值得留意。

第一,用塗抹式類固醇處理皮膚問題,有可能造成紅皮症,醫生無法預測什麼人會病發什麼人不會病發,不是所有人都會病發。【2】

第二,如果醫生錯誤診斷紅皮症為嚴重濕疹,並處方更重的類固醇,就會加重病情,造成惡性循環。【3】

第三,應由醫生診斷是否紅皮症,因為如果病人一旦患上紅皮症,醫生必須非常小心地處理,包括測試病人的皮質醇水平和腎上腺功能,病人不應隨便自行停用類固醇藥物。【4】

第四,Rapaport 在網頁中表明,如果病人患有的是輕微濕疹,他們可以將溫和的類固醇塗抹藥膏塗抹在痕癢處,但每次只應使用幾天,不應超過一個星期。Rapaport 又建議,患者可以多曬太陽和塗潤膚霜。【5】

Rapaport 以往接受訪問時亦表明,自己並非反對類固醇使用,而是如果病人使用類固醇會令他們的皮膚問題越來越嚴重,他們就必須轉向其他治療方法。【6】

美皮膚科學會研究:戒斷反應與長期使用中、高效類固醇有關

美國皮膚病學會(American Academy of Dermatology)於2014年進行了一個綜合研究,翻查過幾個最大型的醫學文獻資料庫後,發現在1946年至2014年間,總共有34篇英語醫學期刊文章內容提及至少一個「類固醇戒斷」個案,34篇文章共涵蓋 1206 個病人個案。研究綜合多個研究結果發現,大部分類固醇戒斷個案,都是與病人曾長期及經常使用中、高效類固醇有關。【7】

美國皮膚病學會又指,類固醇戒斷症狀和異位性皮膚炎(atopic dematitis)十分相似,如果混淆兩者,將會延誤病人獲得適當的消炎治療。美國皮膚病學會強調,適當使用類固醇仍是短期及長期控制異位性皮膚炎的有效措施。

皮膚科醫生:懷疑類固醇應諮詢醫生 不應自行減藥停藥

不過本港皮膚科醫生盧景勳則認為,停用類固醇後反彈的情況,基本上只會出現在使用口服、高效類固醇的病人(如銀屑病(又稱牛皮癬))身上。盧景勳解釋,由於口服藥非常容易被消化系統吸收後進入血液,影響全身的免疫系統以抑制過敏反應,如果貿然停用口服類固醇,免疫系統就很容易像「突然放監」一樣,引起反彈反應。

盧景勳補充,為免引起有可能的口服類固醇戒斷反應,如果病人可以減用類固醇時,醫生亦往往會逐少減藥,或配合其他非類固醇類的消炎藥作緩衝治療,但病人不應在未確定身體的不良反應是否真的由類固醇引起之前,就貿然自行轉藥、減藥、停藥。

香港過敏協會李曦亦認同,如果病人突然停用高效類固醇,確實有機會出現皮膚如火燒、疼痛、發熱等戒斷症狀,但由於類固醇仍是國際公認非常有效控制皮膚炎的藥物,病人不應完全拒絕使用。李曦又強調,如果病人懷疑自己不適合使用類固醇,他們應該諮詢醫生意見。

盧景勳亦提及,醫學界目前亦使用非類固醇類消炎藥物來對付濕疹,如果病人的炎症已轉趨定,醫生亦會考慮處方,不過急性個案仍須用類固醇治療。

 

註:

【1】小小藥罐子(2016.Oct.21)淺談類固醇(二):何謂強、弱、多、少、長、短?

【2】Rapaport, M. What is Red Skin Syndrome

【3】ibid.

【4】ibid.

【5】Rapaport, M. (2015.Aug.1)Eczema: What is going on here.; Rapaport, M. (2015.Sep.19) Eczema - Simplicity is the answer

【6】[Lollaland].(2015.11.20) Interview with Dr Rapaport - Topical Steroid Addiction/Topical Steroid Withdrawal [Video file].

【7】Hajar, T.et al., (2015). A systematic review of topical corticosteroid withdrawal (“steroid addiction”) in patients with atopic dermatitis and other dermatoses. Journal of the American Academy of Dermatology, 72(3). doi:10.1016/j.jaad.2014.11.024

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