立場新聞 Stand News

【鄧桂思換肝】開漏藥醫管局道歉 避答有否處分 調查指醫生警覺性不足

2017/7/4 — 18:42

醫管局代表見記者(無綫新聞片段截圖)

醫管局代表見記者(無綫新聞片段截圖)

女病人鄧桂思早前因急性肝衰竭兩度換肝事件,醫管局早前成立小組調查事件,今午公布調查報告。調查發現導致事件主因是醫生警覺性不足,沒證據顯示有人存心隱瞞,指2名涉事醫生診症時亦有提到鄧是乙肝帶菌者,卻在處方高劑量類固醇時,沒同時處方抗病毒藥物,另外醫生之間溝通亦有問題。小組成員、醫管局質素及安全部代表劉少懷代表局方向公眾道歉,但被追問兩名涉事醫生會否被處分時,並沒正面回應,只表示醫管局有機制處理。

前綫醫生工作多 或因而忽略重要資料

負責調查的香港大學內科講座教授陳德茂報告調查結果時表示,事件主因是醫生警覺性不足,沒證據顯示有人存心隱瞞。調查指,前綫醫生因為有大量病人和臨床工作,養成了要盡快完成診症的習慣,委員會因而推斷,這種心態或會令前綫人員於臨床決定時,忽略了或沒有充份考慮重要資料。

廣告

調查又發現,聯合醫院的兩個曾診治鄧的團隊欠缺溝通,亦導致院方與病人家溝通欠妥善。另外,負責管理工作的臨床人員處理醫療事故不足,亦有依賴更高級人員採取行動的心態,對嚴重臨床事件敏感度不足,未能從速應對事件。

兩次門診上花了12分鐘

廣告

乙型肝炎帶菌者鄧桂思於去年8月檢查時確診腎病,為甲型免疫球蛋白腎炎,是慢性腎病。調查發現今年1、2月,鄧兩次到聯合醫院專科門診覆診,兩次診症電腦也有提示她是乙肝帶菌者,但兩位為她診治的專科醫生警覺度不足,為她處方類固醇藥物同時,沒如一貫做法,同時處方預防抗病毒藥物,終於3、4月引發鄧嚴重肝炎導致肝衰竭,鄧於是要接受肝臟移植。

劉指,兩名醫生在相關兩次門診上大概用了12分鐘。

調查指出,鄧桂思4月1日入院時部門主管才得悉事件,兩名專科醫生亦是在病人4月5日轉到瑪麗醫院才知道事件,聯合醫院行政總監則是直至4月20日才得悉事件。

轉交醫委會? 劉少懷:局方另有機制處理

劉少懷於會上代表醫管局向公眾道歉,又指醫管局接受報告內容和建議,但當被記者多次追問兩位涉事醫生會否需要負責任、會否被處分和其背景時,均沒有正面回應,只表示今次調查委員會只負責分析事件成因,醫管局另有機制處理人事問題。

有記者追問會否將今次個案交給醫委會,劉少懷指,醫管局對所有事件都嚴肅公正處理,而局方另有機制處理員工表現問題。他又強調二人是專科醫生,對處理有關問題有足夠認識。陳德茂表示,臨床人員有與家屬透露鄧的病情,但似乎鄧女兒沒有得足夠資訊。

委員會建議,要加強提醒前綫醫生為乙型肝炎帶菌者處方免疫抑制藥物時,要提高警覺。另外,醫管局應處理人手不足問題和臨床服務形式,並加強坦誠溝通文化,前綫人員亦應加強內部溝通。

委員會指今次是不幸事件,亦感謝鄧的女兒和姨甥女於今年5月與委員會見面,讓其了解事件,委員會對他們表達慰問。

九龍東醫院聯網臨床服務統籌劉業添表示,建議加強電腦有關病人有乙肝病歷的提示,資訊科技部門會積極處理。

 

 

發表意見